Réanimation néonatale : obstination déraisonnable ?

Publié le : 1 mars 2010
Peut-on s’abstenir de réanimer ou interrompre la réanimation d’un nouveau-né afin d’éviter un risque de handicap ? Telle est la question posée par le jugement – largement polémique – rendu en juin 2009 par le tribunal administratif de Nîmes et condamnant l’hôpital d’Orange pour « obstination déraisonnable » lors de la réanimation d’un nouveau-né.
 
Obstination : faute médicale ?
 
A sa naissance en 2002, le petit Michaël est en état de « mort apparente«  et présente de telles anomalies cardiaques qu’on le tient rapidement pour mort. Pendant que le médecin annonce le décès aux parents, l’équipe de réanimation poursuit ses efforts et ramène l’enfant à la vie au bout de vingt minutes durant lesquelles le cerveau du bébé n’est pas suffisamment oxygéné. Aujourd’hui âgé de sept ans, Michaël est atteint d’un handicap physique et mental très lourd dû en partie aux séquelles de la réanimation et en partie non déterminée à un « syndrome de Dubowitz« . Les juges se sont rendus aux arguments de l’avocat de la famille qui estime que « la juste décision était de permettre à la mort naturelle de prendre ses droits« . Selon eux, « en pratiquant [la réanimation] sans prendre en compte les conséquences néfastes hautement prévisibles pour l’enfant, les médecins ont montré une obstination déraisonnable (…) constitutive d’une faute médicale de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier d’Orange« . 
 
Ce jugement a provoqué l’inquiétude chez les médecins réanimateurs et néonatalogistes qui craignent qu’il ne fasse jurisprudence et que la pratique de la réanimation ne s’en trouve faussée : le corps médical pourrait en venir à s’arrêter trop tôt dans une phase de réanimation par crainte de voir sa responsabilité engagée. Or, pour Philippe Hubert, chef du service de réanimation pédiatrique à l’hôpital Necker, « ne pas réanimer un nouveau né en état de mort apparente serait une faute médicale » d’autant que « 97% des enfants [nés en état de mort apparente] ne montrent aucune séquelle« , confirme le Dr Mostafa Mokhtari, réanimateur à l’hôpital Bicêtre.
 
Définir l’obstination déraisonnable
 
En outre, dans l’urgence des situations de réanimation, la notion d’ »obstination déraisonnable » est à manier avec précaution. « L’obstination déraisonnable se définit en rassemblant un certain nombre d’arguments et éléments de pronostic« , explique le Pr Umberto Siméoni, président de la Commission éthique de la Société française de néonatalogie, or « on ne peut pas prédire, de façon précise, le pronostic pour pouvoir définir ce que serait une obstination déraisonnable au moment même où la vie du patient est en jeu.  » « Dans l’extrême urgence, lorsque la survie d’un nouveau-né est compromise, à une échéance de quelques minutes, il est du devoir de tout médecin de porter assistance à ce nouveau-né. Pour autant, il est médicalement impossible de reconnaître à ce moment-là un quelconque signe indiquant avec suffisamment de précision le pronostic du malade« . Sur le plan médical, on sait qu’au-delà de trois minutes de privation d’oxygène, il y a des conséquences cérébrales irréversibles qui ne sont pas évaluables tant que l’enfant n’est pas réanimé. Généralement, on estime raisonnable l’interruption d’une réanimation néonatale si l’enfant n’a pas récupéré ses fonctions vitales au bout d’une demie heure.
 
Accepter l’incertitude
 
L’article 37 du Code français de déontologie médicale au regard duquel le jugement a été rendu stipule que « le médecin doit éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique« , mais en vertu des règles objectives de prudence acceptées en réanimation néonatale, la Ministre de la Santé a estimé : « On demande beaucoup aux équipes médicales, mais (…) la décision a été prise de la meilleure façon« , avec la part inévitable d’incertitude inhérente à toute décision prise en prudence et en conscience.

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