Des chercheurs ont développé un nouveau protocole de prélèvement d’organes pour le moins controversé. La circonstance est celle d’un patient faisant l’objet d’une décision d’arrêt de thérapeutique active, généralement la ventilation artificielle, pour futilité de la poursuite du traitement.
Dans un premier temps, l’arrêt cardiaque survient suite à l’arrêt des traitements. Le patient est alors déclaré mort [1], ses organes peuvent être prélevés. Mais dans le but de les préserver au mieux, la circulation cardiaque est relancée. Tout en s’assurant que le cerveau ne soit pas ré-irrigué. Après une « première mort », le patient est donc « ressuscité », seulement ce qu’il faut pour garantir une meilleure qualité aux greffons.
Des essais cliniques
La technique, connue sous le nom de « perfusion régionale normothermique avec don contrôlé après un décès circulatoire » (NRP-cDCD)[2], conduirait à augmenter le nombre d’organes disponibles pour une transplantation, dans un contexte de forte demande[3]. Une étude récente, publiée dans la revue eClinicalMedicine[4], indique qu’il serait ainsi possible d’augmenter de 30 % le nombre de cœurs donnés utilisables[5].
Les partisans de cette procédure s’empressent de la mettre en œuvre. Trois hôpitaux du Nebraska, de l’Arizona et de New York l’étudient actuellement dans le cadre d’essais cliniques. Le protocole serait « déjà courant » en Europe[6]. Il aurait été utilisé pour la première fois en 2016 par une équipe du Royal Papworth Hospital.
Une extension « rentable » du protocole Maastricht III ?
Certains donneurs sont en état de mort cérébrale. D’autres non. Le prélèvement d’organe ne peut alors être autorisé qu’après un arrêt cardiaque. Si celui-ci est provoqué par une limitation ou un arrêt des traitements, il s’agit du protocole Maastricht III. Après avoir attendu quelques minutes, pour s’assurer que le patient ne se réveille pas, il est déclaré mort et les prélèvements peuvent commencer.
Mais lorsque le cœur s’arrête de battre, les tissus commencent à être endommagés. Au bout de 30 minutes, ces lésions deviennent irréversibles et le cœur « inutilisable ». Dès lors, ces cœurs qui ne battent plus peuvent être transférés dans une machine portable appelée Organ Care System (OCS) où l’organe est perfusé avec du sang oxygéné et évalué pour déterminer s’il est apte à être transplanté (cf. Transplantation : un cœur conservé en vie durant six heures).
Mais cela coûte cher : environ 400 000 dollars par machine, auxquels s’ajoutent 75 000 dollars de consommables pour chaque organe perfusé. La reperfusion normothermique, elle, ne coûte « que » 3 000 dollars environ. L’organe est perfusé in situ, dans le corps du donneur. Pas besoin de machine. Autre avantage : plusieurs organes peuvent être préservés simultanément, quand il aurait fallu multiplier des dispositifs de perfusion externes sinon.
Une « anticipation » de la mort
Malgré ses « avantages », la technique est critiquée. « Imaginez que vous soyez un observateur extérieur qui regarde cette procédure se dérouler. Vous seriez incapable de distinguer s’il s’agit d’une transplantation d’organe ou de la réanimation du patient », affirme le Dr Matthew DeCamp[7], bioéthicien à l’Université du Colorado et consultant auprès de l’American College of Physicians (ACP)[8]. Il dénonce le fait de mettre en œuvre des « mesures actives pour assurer la progression vers la mort cérébrale ». Et alors que la personne est déclarée morte, ce qui se passe ensuite « invalide cette déclaration ».
En 2021, le collège pointait « des préoccupations et des questions éthiques importantes concernant la règle du donneur mort (cf. L’activité de certains gènes augmente après la mort cérébrale), les obligations éthiques fondamentales de respect, de bienfaisance et de justice, et l’impératif de ne jamais utiliser un individu simplement comme un moyen de servir les fins d’un autre, aussi nobles ou bonnes que soient ces fins » (cf. Sylviane Agacinski : don d’organes, « laisser le corps en dehors du marché »).
« Il est conseillé de préparer le patient à la chirurgie avant de procéder à l’arrêt de la réanimation, laquelle est décidée pour motif de futilité », pointe le professeur Xavier Ducrocq praticien hospitalier, Chef du Service de Neurologie du CHR de Metz-Thionville. « Il y a une anticipation de la mort, en vue de la chirurgie de collecte des organes qui est programmée à l’avance et nécessite une coordination préalable de tous les acteurs, analyse-t-il. On prive le patient de la présence de ses proches pour ses derniers instants de vie. La mort est pratiquement prononcée avant sa survenue. » D’ailleurs « quels sont les critères qui vont permettre à deux reprises d’affirmer la mort par arrêt cardiaque ? », interroge le professeur.
La remise en cause de la « règle du donneur mort »
Le Dr DeCamp dénonce le fait que ce nouveau protocole de prélèvement va à l’encontre de la « règle du donneur mort », un principe éthique en médecine de transplantation qui stipule que le processus de prélèvement d’un organe ne doit pas tuer le donneur.
Avec cette règle il s’agit d’assurer que « la médecine veille à l’intérêt supérieur des patients – ne pas nuire – et qu’il est interdit de prendre des mesures qui entraîneraient la mort », précise-t-il.
Une règle qui pourtant pourrait être de plus en plus ignorée, au nom de l’« altruisme », dès lors que des dons d’organes sont effectués après des euthanasies (cf. Québec : 15% des donneurs d’organes ont été euthanasiés). Preuve en est, un chercheur a été jusqu’à proposer le « don d’organe vital de son vivant » (cf. Du concept à la pratique, de la dystopie à la réalité). La mort par don d’organes en somme, pour tenter d’y trouver un sens.
[1] Le cœur a cessé de battre pendant cinq minutes ou plus, ce qui autorise à déclarer la personne décédée selon des critères circulatoires (don après décès circulatoire, ou DCD en anglais)
[2] Ou reperfusion normothermique thoraco-abdominale (taNRP)
[3] Medical Xpress, Maintaining heart function in donors declared ‘dead by circulatory criteria’ could improve access to transplantation, University of Cambridge (16/03/2023)
[4] John Louca et al, The international experience of in-situ recovery of the DCD heart: a multicentre retrospective observational study, eClinicalMedicine (2023). DOI: 10.1016/j.eclinm.2023.101887
[5] Dans cette étude, une équipe internationale de cliniciens et de cardiologues de 15 grands centres de transplantation du monde entier, dont le Royaume-Uni, l’Espagne, les Etats-Unis et la Belgique, a examiné les résultats obtenus après une reperfusion normothermique de 157 cœurs. Ils les ont comparés aux résultats de 673 transplantations de cœurs issus de donneurs en état de mort cérébrale. Ce qui représente la « norme d’excellence ». La « performance » de la reperfusion normothermique pourrait s’expliquer par la réduction de la durée pendant laquelle le cœur n’a pas reçu de sang oxygéné, le « temps d’ischémie chaude », par rapport au prélèvement direct. La durée moyenne médiane était de 16,7 minutes, soit « nettement moins » que les 30 minutes au bout desquelles on constate des lésions permanentes des cellules cardiaques.
[6] MedPage, No Brain Death? No Problem. New Organ Transplant Protocol Stirs Debate, Randy Dotinga (30/09/2022)
[7] Il est l’auteur principal d’un commentaire de 2022 dans la revue Chest s’opposant à la procédure.
[8] L’ACP, qui compte 160 000 membres, est le deuxième plus grand groupe de médecins aux Etats-Unis après l’American Medical Association.
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