Un algorithme a prédit un rétablissement rapide à Frances Walter, une habitante du Wisconsin âgée de 85 ans dont l’épaule gauche était fracturée et qui était allergique aux analgésiques. Selon le calculateur, au bout de 16,6 jours, elle pourrait quitter sa maison de repos.
Le 17e jour, son assureur Medicare Advantage, Security Health Plan, a suivi les « informations » fournies par l’algorithme et interrompu le paiement de ses soins, concluant qu’elle était prête à retourner dans l’appartement où elle vivait seule. Pourtant elle ne pouvait toujours pas s’habiller seule, aller aux toilettes ni même pousser un déambulateur sans aide.
Plus d’un an après, un juge fédéral a conclu que la décision de l’assureur était « au mieux, spéculative » et que des milliers de dollars étaient dus à Frances Walter pour plus de trois semaines de traitement. Entre temps elle a dû dépenser toutes ses économies.
Aux Etats-Unis, Medicare Advantage est une alternative à l’assurance maladie traditionnelle, qui couvre plus de 31 millions de personnes. Une option devenue « très rentable » pour les assureurs. En effet, de plus en plus de patients âgés de plus de 65 ans et de personnes handicapées se tournent vers des dispositifs qui proposent des primes moins élevées pour prendre en charge les médicaments sur ordonnance. En contrepartie ils donnent aux assureurs une plus grande latitude pour refuser et restreindre les services.
« Bien que les entreprises affirment que [l’algorithme] n’émet que des recommandations, il finit par devenir une règle stricte que les entreprises de gestion des soins essaient vraiment de suivre », assure David Lipschutz, directeur associé du Center for Medicare Advocacy, une association à but non lucratif.
Source : Stat news, Casey Ross et Bob Herman (13/03/2023)
