Après un traumatisme crânien, un accident vasculaire cérébral ou encore un infarctus, entre la mort cérébrale et l’absence de séquelles, il existe « de multiples situations [d’états de conscience] qu’il est impossible de prévoir à la phase la plus critique du coma ». Et toujours pas « d’examen unanimement reconnu pour faire le pronostic d’un coma », précise le professeur Philippe Menei, neurochirurgien au CHU d’Angers.
La conscience : une difficile définition
La conscience elle-même est une notion délicate à cerner. « On sait aujourd’hui que la conscience, ce n’est pas tout ou rien, noir ou blanc. Nous sommes plutôt dans les nuances de gris », explique le professeur Steven Laureys, neurologue au CHU de Liège.
Mettre des mots sur les différents états de conscience n’est pas chose aisée. « Lorsque la personne retrouve une alternance d’ouverture et de fermeture des yeux mais sans aucune manifestation d’une conscience de soi et de l’environnement, on parle souvent d’état “végétatif“ ». Un terme qui a « une connotation péjorative, juge le professeur Lionel Naccache, neurologue à la Pitié-Salpêtrière, car elle évoque parfois à tort une vie de “légume”, alors que l’on veut parler ici du respect des fonctions végétatives (digestion, circulation, respiration…) ». On lui préfère alors l’appellation d’éveil non répondant.
Des états qui peuvent évoluer dans le temps
« En général, il est admis qu’une personne qui ne montre pas de signe de conscience trois mois après un arrêt cardiaque a des chances très réduites d’amélioration ». Mais si c’est un traumatisme crânien qui a plongé le patient dans cet état, son état « peut évoluer pendant de nombreuses années ».
Les médecins peuvent s’appuyer sur une « échelle clinique de référence », la « Coma Recovery Scale (CRS-R) » pour évaluer l’état du patient dont les signes de conscience peuvent être « fugaces, mais surtout extrêmement fluctuants ». Se former à cette échelle « demande du temps et toutes les équipes ne la maîtrisent pas ». Ainsi, « entre 30 % et 40 % des personnes déclarées en état d’éveil non répondant s’avèrent, après un examen clinique, être dans un état de conscience plus riche ».
Et « l’erreur de diagnostic peut être lourde de conséquences, alerte le Pr Laureys. En effet, en tant que soignant, si vous estimez qu’un patient n’a aucune perception consciente, vous allez agir en conséquence et l’évolution sera moins bonne ».
Améliorer l’évaluation des états de conscience
Pour améliorer les diagnostics, mesurer l’activité cérébrale peut permettre de valider l’observation clinique. Et les familles peuvent apporter leur pierre. « Elles ont un lien exceptionnel avec le patient, témoigne le Pr Laureys. Nous, médecins, devons les écouter lorsqu’elles affirment voir des signes de conscience. Parfois elles veulent voir des choses qui n’existent pas. Mais trop souvent elles ont raison et nous n’exploitons pas assez leur rôle, qui est unique. »
Des pistes thérapeutiques multiples
En ce qui concerne la thérapeutique, différentes molécules ont donné des « résultats intéressants », comme le zolpidem, « un somnifère qui peut paradoxalement “réveiller“, de façon parfois spectaculaire, des patients en état de conscience minimale », ou encore « l’amantadine (un antiviral) ou l’apomorphine (un agoniste de la dopamine) ».
En dehors de la piste médicamenteuse, « la stimulation cérébrale à courant continu (tDCs), qui consiste à envoyer du courant électrique en posant des électrodes sur le scalp pendant vingt minutes », ou « la stimulation cérébrale profonde », sont examinées. La stimulation du nerf vague, qui « relie les organes au cerveau et contrôle l’activité sympathique » fait aussi l’objet de recherches.
Des recherches qui « n’ont de sens que si on prend soin de ces personnes » estime le Pr Laureys. « Elles ont avant tout besoin d’une rééducation multidisciplinaire. La compétence des équipes qui va les prendre en charge est primordiale. »
Source : Le Figaro, Anne Prigent (21/03/2021) – Photo : Pixabay
