Soins palliatifs : un système de tarification adapté

Publié le 6 Jan, 2010

Pour les partisans des soins palliatifs, la promulgation en 2005 de la loi Léonetti "relative aux droits des malades et à la fin de vie" n’a pas entraîné le développement attendu des soins palliatifs. La cause en est à "la mise en place de la ‘Tarification à l’activité’ (ou T2A) sur la pratique des soins palliatifs" qui depuis 2005 constitue le nouveau mode de financement des hôpitaux. Désormais, les établissements de santé ne bénéficient plus "d’un budget global sans rapport avec le nombre des actes médicaux et chirurgicaux effectués en leur sein" mais sont financés en fonction de leur activité exacte : "chaque séjour d’un patient est rentré dans une base de données informatiques et chiffré précisément en fonction des diagnostics de maladie et des actes pratiqués". Les séjours requérant des soins palliatifs sont désormais codés. Au "groupe homogène de malades (GHM) ‘soins palliatifs’" correspond ainsi trois tarifs forfaitaires.

Ces tarifs "ont été fixés de façon à encourager l’effort de développement des soins palliatifs : ils sont en effet supérieurs, y compris le tarif de base, à ceux des GHM de médecine ayant une durée moyenne de séjour voisine". Cependant, le système de la T2A risque d’engendrer des effets négatifs car "la T2A a notamment pour objet d’inciter à la réduction de la durée des séjours", les séjours les plus courts étant les plus rentables mais aussi les plus inadaptés en ce qui concerne les soins palliatifs en fin de vie. Ceux-ci nécessitent en effet des prises en charge longues et sont "difficilement ‘quantifiables’ ou ‘codifiables’".
Ainsi, alors que la T2A devait permettre un développement des soins palliatifs , elle "se révèle économiquement totalement inadaptée pour que ces mêmes soins soient correctement dispensés". Selon un travail de la Cour des comptes en 2007, ce système "pourrait déboucher sur une éventuelle dégradation de la qualité des soins prodigués ou sur une sélection des patients, pour éviter de prendre en charge les cas les plus lourds".

Le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) a également manifesté son inquiétude dans l’avis n°108 rendu le 12 novembre 2009 (cf. Synthèse du 14/12/09): "comment mettre en place un système de financement des soins, qui évite l’obstination déraisonnable (désormais proscrite par l’article L.1110-5 du code de la santé publique) et ainsi faciliter le développement des soins palliatifs". Parmi les effets néfastes pointés par le CCNE, on note "[la] sélection des entrées en fonction de la durée prévisible du séjour, [la] discrimination de certaines maladies, par exemple à évolution lente, et de certains malades, notamment en rupture sociale, et [le] nomadisme institutionnel justifié par les seules contraintes gestionnaires".

Certains, parmi lesquels le Pr André Grimaldi du groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, préconisent de "revenir au système dit du ‘prix de journée’ qui permettrait un véritable garde-fou". Le CCNE serait plutôt favorable à "la mise en place ‘d’indicateurs de qualité afin de vérifier les progrès accomplis dans la prise en charge des patients sur une période donnée’", les moyens financiers étant alloués en fonction de ces indicateurs. 

Slate.fr (Jean-Yves Nau) 28/12/09

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