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Les critères de
la mort contestés
Un article publié le 3 septembre 2008 en première page de l'Osservatore
Romano, le quotidien du Vatican, lance un pavé dans la mare en
contestant que le concept actuel de mort cérébrale suffise à déclarer la
mort. Cet article est publié à l'occasion du quarantième anniversaire du
"rapport" de Harvard (1968), qui a remplacé l'arrêt cardio-vasculaire
comme signe de la mort clinique par celui de l'électroencéphalogramme
plat. Or, selon l'auteur de l'article, "la justification scientifique
d'un tel choix est remise en cause par de nouvelles recherches" et
ce "quarantième anniversaire de la nouvelle définition de la mort
cérébrale semble l'occasion de rouvrir la discussion sur les plans
scientifiques comme au sein de l'Eglise catholique". L'enjeu pour
l'auteur est d'interroger sur la légitimité du prélèvement d'organes,
non pas en tant que tel, mais tel qu'il est pratiqué aujourd'hui avec
les critères actuels de la mort. Il pose au fond la question de savoir
si le mort, le "donneur d'organes", est bien mort quand on lui prélève
ses organes. S'appuyant sur des publications et des analyses d'experts,
l'article met en doute cette "certitude". Citant des cas de
femmes enceintes dans un coma irréversible ayant été maintenues en vie
pour permettre la naissance de l'enfant, l'article affirme que "l'idée
que la personne humaine cesse d'exister quand le cerveau ne fonctionne
plus (...) entre en contradiction avec le concept de la personne
de la doctrine catholique et avec les directives de l'Eglise face aux
cas de comas persistants". Le Père Federico Lombardi, directeur de
la salle de presse du Vatican observe que l'article est "une
contribution intéressante et de poids" mais qu'il "ne peut être
considéré comme une position du Magistère de l'Eglise" et cite le
discours de Jean-Paul II du 29 août 2000 aux participants du congrès
international de la Société des transplantations.
Prélèvement éthique
Dans ce discours, le Pape Jean-Paul II rappelait que, dans la Lettre
Encyclique Evangelium vitae, il avait suggéré qu'une façon de
promouvoir une véritable culture de la vie "est le don d'organes,
accompli sous une forme éthiquement acceptable, qui permet à des malades
parfois privés d'espoir de nouvelles perspectives de santé et même de
vie" (n°86). Toutefois, il précisait aussitôt dans son discours que
"comme tout progrès humain, ce domaine particulier de la science
médicale (...) soulève également certains points critiques".
D'une part, pour que ce prélèvement soit éthique, il faut nécessairement
avoir un accord informé et libre de la part du donneur puis du receveur.
D'autre part, pour le prélèvement des organes vitaux, il faut, pour
préserver la dignité du donneur, avoir la certitude morale de sa mort
clinique, c'est-à-dire pouvoir répondre à la question : "quand une
personne peut-elle être déclarée morte avec certitude ?". "Chacun
sait que les approches visant à déclarer avec certitude la mort ont
déplacé l'accent des signes cardio-respiratoires traditionnels vers ce
que l'on appelle le critère "neurologique", cela signifie "la
cessation totale et irréversible de toute activité cérébrale (dans le
cerveau, le cervelet, et le tronc cérébral)". Le Pape rappelait
ensuite que l'Eglise ne prend pas de décision technique sur ces critères
mais se limite à vérifier que ces données offertes par la science
respectent la dignité de toute personne humaine et il continuait en
précisant "que le critère adopté récemment pour déclarer avec
certitude la mort, c'est-à-dire la cessation complète et irréversible de
toute activité cérébrale, s'il est rigoureusement appliqué ne semble pas
en conflit avec les éléments essentiels d'une anthropologie sérieuse".
Certitude morale
Jean Paul II soulignait également que le "critère" pour déclarer avec
certitude la mort qui est utilisé par la médecine "ne doit pas être
compris comme la détermination technique et scientifique du moment exact
de la mort d'une personne, mais comme un moyen scientifiquement certain
d'identifier les signes biologiques qui montrent qu'une personne est
effectivement morte". Le personnel de santé ayant la responsabilité
professionnelle d'établir le moment de la mort "peut utiliser ces
critères au cas par cas, comme base pour arriver à un degré d'assurance
dans le jugement éthique que la doctrine morale qualifie de "certitude
morale"". Cette "certitude morale" est considérée comme la
base nécessaire et suffisante pour agir de façon éthiquement correcte.
Ce n'est qu'en présence de cette certitude et avec l'accord informé du
donneur ou de son représentant, qu'il est moralement légitime de mettre
en acte les procédures techniques nécessaires pour prélever les organes
destinés à la transplantation.
Coma irréversible, mort cérébrale
Le Quotidien du Médecin du 8 septembre 2008 rappelle que le
comité de la faculté de médecine de Harvard chargé d'examiner la
définition de la mort cérébrale a établi en 1968 le concept de coma
irréversible : "absence de réceptivité et de réaction, absence de
mouvement et de respiration, absence de réflexes,
électro-encéphalogramme (EEG) plat, aucune modification des résultats
des tests répétés 24 heures plus tard, et exclusion d'hypothermie et de
dépresseurs du SNC". En France, la définition légale de la mort est
fixée par un décret du 2 décembre 1996 portant sur le prélèvement
d'organes ou de tissus. Selon ce décret, en cas d'arrêt cardiaque ou
respiratoire persistant, trois critères cliniques sont nécessaires pour
faire le constat de la mort : "absence totale de conscience et
d'activité motrice spontanée, abolition de tous les réflexes du tronc
cérébral, absence totale de ventilation spontanée". Enfin, pour
confirmer le caractère irréversible de la destruction encéphalique, on
effectue deux EEG à 4 heures d'intervalle qui doivent être a-réactifs ou
l'on fait une angiographie montrant l'arrêt de la circulation
encéphalique. Rappelons que l'encéphale est constitué du tronc cérébral,
du cervelet et du cerveau. Le tronc cérébral est responsable de
plusieurs fonctions dont la régulation de la respiration et du rythme
cardiaque. Le cervelet coordonne les mouvements et l'équilibre. Le
cerveau comprend, d'une part, le diencéphale permettant le tri général
des informations sensitives et la commande supérieure des hormones et
des viscères et, d'autre part, les deux hémisphères, responsables des
sensations conscientes, de la motricité volontaire et des fonctions
supérieures (facultés intellectuelles, émotions...).
Prélèvement à cœur arrêté
Si communément les critères de mort cérébrale sont retenus pour
pratiquer un prélèvement d'organe, certains pays autorisent aussi le
prélèvement à cœur arrêté. Ainsi en France, l'Agence de la Biomédecine
autorise, depuis octobre 2006, à titre expérimental et "en toute
discrétion", ce type de prélèvement. Cette technique consiste à
prélever des organes sur des personnes en état d'arrêt cardiaque, après
une réanimation de trente minutes et le constat de l'absence de reprise
de battements du cœur durant cinq minutes au moins. Neuf équipes
hospitalo-universitaires participent à ce programme : Angers, Bordeaux,
Lyon, Marseille, Nancy, Strasbourg, et, à Paris, les hôpitaux de
Saint-Louis, la Pitié- Salpêtrière et Bicêtre. Cette technique permet
d'augmenter le nombre de donneurs potentiels et donc de pouvoir greffer
davantage de demandeurs d'organes. Pour autant, cette initiative sème le
trouble au sein du corps médical. Certains dénoncent la "course contre
la montre" imposée par cette technique, le prélèvement devant être fait
120 minutes maximum après l'arrêt du cœur (contre 1 ou 2 jours après une
mort encéphalique avérée). Responsable du groupe de travail à l'espace
éthique AP-HP, Marc Guerrier souligne la difficulté de parler de don
d'organes à une famille quelques minutes seulement après le constat du
décès et celle rencontrée par le personnel qui, d'un côté, fait tout
pour réanimer le patient et, de l'autre, constitue un dossier pour un
éventuel prélèvement. Une histoire a ravivé le trouble : en juin 2008,
un homme de 45 ans qui n'avait pu être réanimé après un arrêt cardiaque,
s'est réveillé alors qu'on s'apprêtait à lui prélever certains de ses
organes.
La nécessité d'un débat ?
Le Pr Allan Kellehar, de l'université de Bath (Grande Bretagne), appelle
à modifier la définition que nous avons de la mort qui repose uniquement
sur des termes médicaux. D’après lui, un débat est nécessaire pour
savoir s’il est vraiment juste que la mort cérébrale soit le sésame pour
débrancher un patient et prélever ses organes. Aujourd’hui, la mort est
plus difficile à déterminer parce qu’il est techniquement possible de
garder en vie une personne en état de mort cérébrale pendant une durée
indéterminée. Ce débat lui paraît essentiel parce que l’utilisation du
critère de mort cérébrale résulte d’une pression exercée par certains
médecins, dictée, au moins en partie, par le besoin d’organes. Pour le
Dr Richard Nicholson, du Bulletin d’éthique médicale, ce débat est
nécessaire pour distinguer ce qui est socialement acceptable de ce qui
est simplement "pratique" médicalement… |
