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Lettre d’information et d’analyse sur l’actualité bioéthique

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N°98 - Février 2008

Bilan de l’Agence de la biomédecine
L’Agence de la Biomédecine a présenté, le 29 janvier 2008, un bilan de l’assistance médicale à la procréation (AMP) en France. En 2005, 19 026 enfants sont nés avec l’aide d’une AMP, ce qui représente 1 enfant sur 40. 1 293 d’entre eux ont été conçus avec un tiers donneur. Par ailleurs, fin 2005, on recensait 141 460 embryons congelés conçus in vitro pour 38 274 couples ; 58% d’entre eux faisaient l’objet d’un projet parental. Le taux de réussite d’une AMP, en termes de naissances, reste autour de 20% par tentative.

Pénurie d’ovocytes et de sperme
L’Agence de la Biomédecine est préoccupée par la "pénurie" en matière de don de gamètes qui entraîne parfois le déplacement de certains couples à l’étranger. Face à la pénurie, François Thépot, professeur d’embryologie et de cytogénétique et adjoint au directeur médical de l’agence, indique avoir autorisé le don d’ovocytes direct et non plus obligatoirement congelé. Une campagne d’information va être lancée au printemps pour le don d’ovocytes et à l’automne pour le don de spermatozoïdes.

Elargir l’accès à l’AMP ?
Les "médecins de l’infertilité" sont confrontés aujourd’hui à de nouvelles demandes provenant de situations sociales non prévues, dû au bouleversement de la famille traditionnelle, à "l’amélioration des techniques (…) qui ouvre le champ des possibles" et à "une appréhension différente de la place du patient qui, notamment depuis la loi du 4 mars 2002, a davantage son mot à dire", explique Nicolas Foureur, médecin du Centre d’éthique clinique à Paris. Ces nouvelles demandes (tardives, émanant de couples homosexuels, de femmes seules, de couples dont l’homme est transsexuel…) posent de nouvelles questions par rapport aux lois de bioéthique qui encadraient le "traitement" de la stérilité de couples hétérosexuels. Aujourd’hui, les textes législatifs n’y apportent pas toujours une réponse claire. La loi du 6 août 2004 prévoit que l’AMP est accessible à un couple formé d’un homme et d’une femme "vivants, en âge de procréer". Comment déterminer l’âge limite par exemple ? Depuis quelques années, un nombre croissant d’hommes demande la congélation de leur sperme vers 60 ou 65 ans, pour "refaire leur vie". Que répondre ? Pour certains médecins, tel René Frydman, "l’élément dominant, c’est le risque que présente une éventuelle grossesse, notamment après un certain âge". "Pour le reste, je m’interdis d’entrer dans ce qui fait le désir d’enfant." D’autres sollicitent l’avis du Centre d’éthique clinique ou s’en remettent à une décision collégiale. La question de l’accès à l’assistance médicale à la procréation devra être débattue lors de la révision des lois de bioéthique, prévue en 2009.

Instaurer un agrément ?
Sophie Marinopoulos, psychanalyste au CHU de Nantes, estime que "nous n’aurons pas le choix de nous opposer à un tel élargissement car il est déjà possible, au delà des frontières, pour qui le veut, d’obtenir une AMP". Elle propose donc d’instaurer une forme d’agrément, comme dans le cadre de l’adoption.

Mondialisation de l’AMP
Par ailleurs, dans de nombreux pays, les gamètes et toutes les techniques d’AMP se vendent librement, constituant un marché de l’enfant, désormais mondialisé. Les exemples foisonnent : aux Etats-Unis, on peut acheter du sperme (275 000 USD la dose), des ovocytes (de 2 500 à 50 000 USD, selon les critères morphologiques et raciaux de la "vendeuse") ; en Ukraine, une mère porteuse loue son utérus entre 25 000 et 45 000 USD… Ce marché est estimé à 3 milliards USD par an aux Etats-Unis, sans compter le reste du monde.

Faut-il financer l’AMP ?
Véronique Fournier, médecin et responsable du Centre d’études cliniques de Cochin, interviewée par le journal La Croix du 29 janvier 2008, interroge : "si on ouvre largement l’accès à l’AMP, cela signifiera-t-il que la société cautionne cette ouverture et qu’elle est prête à l’assumer financièrement ?". "La question est celle de savoir ce qu’il est " juste " de dépenser au plan éthique pour l’AMP, comparativement aux autres dépenses de santé."

Sexualité et procréation
Dès 1987, dans l’encyclique Donum Vitae, l’Eglise catholique s'inquiétait de la dissociation entre sexualité et procréation engendrée par l'AMP. "En substituant un acte technique à l'étreinte des corps, on pervertit la relation à l'enfant : celui-ci n'est plus un don mais un dû", explique Mgr Jean-Louis Bruguès, secrétaire de la Congrégation romaine pour l'éducation catholique.
Autre dissociation dénoncée par l'Eglise : celle des parentés, lorsque l'on fait appel à un tiers donneur de cellule sexuelle. L'insémination artificielle avec donneur (IAD) "lèse les droits de l'enfant, le prive de la relation filiale à ses origines parentales, et peut faire obstacle à la maturation de son identité personnelle".

Perte de valeur de l’embryon
L’Eglise enfin met en garde contre la perte de valeur de l’embryon, du fait de la réduction embryonnaire et de l’utilisation des embryons dits "surnuméraires". "Tout se passe comme si l’embryon qui n’est pas porté par un projet parental n’avait pas de valeur", remarque le Père de Malherbe, enseignant en bioéthique à l’Ecole cathédrale. Or, l’embryon est un être humain à part entière et dès sa conception, "on doit lui reconnaître les droits de la personne, parmi lesquels le droit inviolable à la vie".

Une étude récente de P. Revidi et B. Beauquier-Maccotta, pédopsychiatres, l’un au CECOS de Cochin, l’autre à l’hôpital Necker, fait le point sur la situation actuelle des aides médicales à la procréation (AMP) et des problématiques psychiques qu’elles engendrent¹. Elle propose des axes de réflexion pour comprendre la construction du lien dans les nouveaux modes de filiation totalement ou partiellement non génétiques et abordent la souffrance psychique de la stérilité ainsi que le stress et l’angoisse importantes générés par le recours à l’AMP (liés aux techniques, à l’attente, à la crainte de mal s’adapter à l’enfant et aux perturbations sexuelles majeures induites par les contraintes techniques).

Etudes insuffisantes
Les études internationales sur le développement psychologique des enfants jusqu’à 12 ans sont relativement rassurantes mais encore insuffisantes et méthodologiquement discutables car elles portent sur peu d’enfants et ceux-ci ne sont pas évalués directement. Des lacunes persistent dans les connaissances du développement psychologique des enfants à l’adolescence et à l’âge adulte. Une des problématiques fondamentales à évaluer sera l’accession à la parentalité de ces enfants et les conflits ou questionnements que cette étape de leur développement pourrait raviver. Il conviendra d’évaluer aussi les conséquences du don d’ovocytes et d’embryons.

Secret des origines
La révélation du "secret des origines" fait l’objet d’un débat. Certains reprochent aux CECOS d’interdire aux enfants qui le souhaiteraient d’accéder à l’identité du donneur de gamète dont ils sont biologiquement issus. Ce secret des origines générerait des souffrances psychologiques. Or, les demandes de jeunes vis-à-vis des CECOS pour connaître l’identité du donneur sont très rares (moins d’une dizaine à Paris). Le taux de révélation par les parents ne dépasse pas 20% des enfants nés par insémination artificielle avec donneur (IAD), pour protéger l’enfant et la position du père. Enfin, le lien entre une difficulté psychologique et la non-connaissance de l’identité du donneur est difficile à établir. Il se peut que la relation entre les parents et l’enfant soit à l’origine du problème. D’autres raisons peuvent également être recherchées. Cette question mérite donc beaucoup de prudence.

1 - Revidi P., Beauquier-Maccotta B., Problématiques psychiques dans les aides médicales à la procréation, EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Psychiatrie/Pédopsychiatrie, 37-204-G-40, 2008

Du 31 janvier au 2 février 2008, s’est tenu au Génopole d’Évry, le 1er congrès international sur les cellules souches embryonnaires humaines. Ce congrès était sponsorisé par le Génopole d’Évry, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), le conseil régional d’Ile de France, l’Institut des cellules souches pour le traitement et l’étude des maladies monogéniques (ISTEM), l’université Paris-Sud et l’Association française contre les myopathies (AFM).

Les chercheurs ont souligné la faculté des cellules souches embryonnaires humaines à se multiplier en centaines de génération de cellules (de 100 à 500). Il n’est donc pas nécessaire d’immortaliser ces cellules, cette technique aboutissant à l’introduction de particules virales dans les cellules.

La majorité des cultures de cellules se faisait en utilisant du sérum animal (sérum de veau fœtal habituellement), mais cet ajout de protéines animales est incompatible avec l’administration chez l’homme.

De nombreuses cultures peuvent maintenant être réalisées sur milieu synthétique, en cours de développement, afin de contourner cet obstacle.

L’obtention de lignées pures est longue et difficile. Plusieurs techniques très complexes sont mises en œuvre pour isoler les cellules souches dans un embryon.

Les cellules reprogrammées (induced pluripotent stem cells – iPS) - telles celles de Shinya Yamanaka (cellules adultes reprogrammées en cellules pluripotentes) – nécessitent aujourd’hui l’introduction de gènes dans les cellules par introduction d’ADN viraux, ce qui les rend inutilisables en clinique. Pour ce faire, il faudra d’abord trouver d’autres moyens de bloquer les gènes cibles. Sur ce point, tout reste à faire.

Pas d’étude thérapeutique
Si l’aspect thérapeutique des cellules souches embryonnaires humaines était omniprésent tout au long du congrès, aucune étude chez l’homme n’a été présentée. La seule étude clinique présentée était celle de Marc Peschanki sur la chorée de Huntington, réalisée avec des cellules fœtales humaines.

Pour Philippe Menasché, l’absence de résultats chez l’homme est liée au fait qu’il n’est possible de travailler sur les cellules souches embryonnaires humaines que depuis deux ans, en France (rappelons qu’en Grande-Bretagne, la recherche sur les cellules souches embryonnaires est autorisée depuis 1990).

Une des caractéristiques importante des cellules souches embryonnaires humaines est leur pouvoir hautement cancérigène (tératomes), à tel point que cette caractéristique est considérée comme un critère de qualité de la lignée. Après la différenciation, l’élimination des cellules souches embryonnaires humaines non différenciées est donc un enjeu majeur : deux cellules souches embryonnaires humaines dans un million de cellules différenciées suffisent à déclencher un tératome.

La différenciation des cellules souches embryonnaires humaines est encore difficile à obtenir et arriver à un stade "utile" n’est pas évident.

Enfin, les cellules souches embryonnaires humaines posent des problèmes d’histocompatibilité, comme tout tissu de greffe.

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