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"Choix individuels ou stratégies médicales ?"
Sous la direction d'Elise de La Rochebrochard, ce numéro des Cahiers de
l'INED propose une analyse sur "l'explosion de la consommation
médicale" dans le domaine de la "reproduction" (contraception,
avortement, dépistage prénatal, "traitements" contre l'infécondité,
sexualité) et s'interroge sur le partage des rôles entre médecin et
patient. "Quand les actes de la vie intime sont aux mains de la
médecine, quelle est la place laissée au patient ? Reste-t-il maître de
ses choix en matière de vie reproductive et sexuelle ?"
Santé / bonheur
Les auteurs commencent par délimiter les contours de cette
médicalisation galopante. Sur le plan statistique, l'accroissement de
l'offre médicale est net : on comptait 1 médecin pour 1 000 habitants en
1960, contre 1 médecin pour 332 habitants en 2000. La conquête du
médical se fait aussi sur le plan sociologique et linguistique. Ainsi,
le terme de "médicalisation" qui exprimait autrefois ce rapport
chiffré, signifie davantage aujourd'hui "un processus conduisant à
redéfinir et à traiter des problèmes non médicaux comme des problèmes
médicaux, généralement en terme de troubles ou de maladie" (Conrad,
1992). D'où son important essor au cours du XIXe siècle et
l'accélération de cette extension ces 40 dernières années, dans tous les
domaines de l'existence. On observe dans le même temps une évolution de
la définition du terme de "santé". Autrefois définie par
l'absence de maladie ou d'infirmité, la santé est désormais
caractérisée, selon l'Organisation Mondiale de la Santé "par un état
de complet bien-être physique, mental et social" (préambule à la
constitution de l'OMS, adopté en juin 1946 et entré en vigueur en avril
1948). De là à identifier le bonheur à la santé, il n'y a qu'un pas que
30% des français ont franchi, selon un sondage Ifop de 1987.
Médicalisation de la grossesse
Le domaine où la médicalisation a gagné le plus de terrain est sans
aucun doute celui de la "reproduction". Du suivi médical de
l'accouchement pour diminuer la mortalité maternelle et infantile, c'est
toute la grossesse qui est aujourd'hui médicalisée. Les femmes
effectuent en moyenne 8,9 visites médicales prénatales et 4,5
échographies. Et, du bon suivi de la grossesse on est passé au "contrôle
qualité" du fœtus (selon une expression empruntée par les auteurs à
Roegiers) par le recours au dépistage et diagnostic prénatal, notamment
de la trisomie 21. Ce dépistage pose des problèmes spécifiques en terme
de liberté laissé au couple. Les auteurs citent Wertz et Fletcher qui,
dans une publication de 1993, laissent peu de doute sur la liberté des
mères : "il est extrêmement difficile, si ce n'est impossible pour
les femmes, de faire le choix de refuser les technologies homologuées
par la profession obstétricale. Une fois que les tests sont disponibles,
les rejeter revient à refuser la foi moderne dans la science et
également à rejeter la pensée moderne selon laquelle les femmes
devraient faire tout ce qui est possible pour la santé de leur futur
enfant".
Dans la seconde partie de l'ouvrage : "L'individu et son médecin :
qui décide ?", les auteurs développeront cette idée en montrant
notamment que l'information faite aux femmes en matière de dépistage et
de diagnostic prénatal est insuffisante. "Sur le plan législatif, la
proposition du dépistage de la trisomie 21 par dosage des marqueurs
sériques maternels ou du diagnostic prénatal est soumise à une
obligation d'information de la femme enceinte, dont les termes sont de
façon tout à fait unique, définis par décret." Mais l'information
sur les conséquences reste soit inconnue, soit très incomplète. Ainsi
apprend-on que, selon une étude datée de 2004 et faite en région
parisienne, 37,1% des femmes qui ont eu recours au dépistage sérique de
la trisomie 21, n'avaient pas pensé que cela pouvait éventuellement les
conduire à être confrontées à la décision d'interrompre ou non leur
grossesse. Ce chiffre s'élève à 49,8% pour le dépistage échographique.
Or, les femmes doivent ensuite prendre cette décision complexe
rapidement.
Médicalisation de l'infertilité
Les auteurs évoquent ensuite l'exigence croissante de planification des
naissances par les couples et donc le développement du recours à
l'assistance médicale à la procréation (AMP). Selon une étude présentée
dans ces pages, près de la moitié des couples qui n'ont pas d'enfant
consultent dès la première année d'infécondité, après l'arrêt de
contraception. 1,4% des naissances en France procèdent de fécondations
in vitro (FIV) (de La Rochebrochard, 2003). Cette médicalisation de
l'infertilité entraîne peu à peu le couple dans une spirale d'actes dont
il ne semble pas avoir la maîtrise et qui peuvent l'affecter lourdement.
La troisième et dernière partie de l'ouvrage est consacrée à ces
expériences douloureuses.
Expériences et souffrances
"Recueil de sperme infertile en laboratoire : pratique médicale ou
sexuelle ?" La confusion des significations érotiques et médicales
du recueil de sperme en laboratoire fait l'objet de cet article. Après
une enquête auprès d'hommes qui y ont été confrontés et qui évoquent
leur gêne et leur honte, les auteurs s'interrogent sur la banalisation
de la masturbation dans l'univers médico-scientifique et sur l'absence
d'autres méthodes de prélèvements, moins "vétérinaires". Ils
supposent que, condamnée par les religions traditionnelles, cette
pratique n'est devenue possible dans un laboratoire que "grâce" à
l'effacement relatif du couple du centre du dispositif.
L'instrumentalisation de l'usager a désacralisé l'activité sexuelle.
Pourtant l'homme en reste déstabilisé avec "le sentiment d'une
intimité dépouillée et exposée". D'un côté, l'érotique fait
intrusion dans l'univers hospitalier et, de l'autre, le bio-médical fait
intrusion dans l'intimité sexuelle.
FIV : parcours du combattant
Cette réflexion sur l'intrusion du médical dans l'intimité du couple se
poursuit dans ce chapitre. Sans omettre l'inconfort douloureux de
certains traitements, les auteurs évoquent ici la difficulté pour les
couples de supporter des actes médicaux invasifs, notamment l'équipe
médicale qui enquête sur l'intimité du couple et semble régir ses
relations. "Ce qui est difficile c'est quel doit être le rôle de la
médecine, sachant que c'est avant tout un équilibre dans le couple,
comment s'immiscer dans ce sur quoi va échanger un couple, c’est délicat
mais finalement c'est le problème de fond (...) est-ce que la
médecine peut intervenir là, je ne sais pas", confie un homme engagé
dans une démarche de FIV. Une femme évoque aussi le sort de ses embryons
: "on ne se rend pas compte de l'instinct maternel que les femmes
peuvent avoir sur les embryons qu'elles laissent, et c'est vrai que j'ai
eu l'impression de les avoir abandonnés". La responsabilité des
médecins qui trient les embryons à replacer dans l'utérus maternel, se
substituant à la sélection naturelle, est aussi soulignée. La
journaliste Brigitte Fanny Cohen témoigne de sa propre expérience dans
son livre "Un bébé mais pas à tout prix" : "je ne supporte
plus l'idée de faire un bébé avec du sperme. Car depuis longtemps je
n'ai plus le sentiment de faire un bébé avec mon mari. L'homme dans la
FIV est réduit à l'état de sperme. Il donne ses spermatozoïdes. Un
point, c'est tout. (...) A tel point que j'ai parfois
l'impression étrange et désagréable de fabriquer un bébé avec le médecin
plutôt qu'avec mon compagnon. La femme, le sperme du mari et le
gynécologue : voilà la nouvelle Sainte Trinité".
"Le rose et le noir"
La médicalisation a transformé l'homme en acteur de santé : "l'homo
medicus" est né. Cette transformation est un transfert de
connaissance du médecin au patient, mais surtout et paradoxalement, une
prise de pouvoir du médecin sur le patient, jusqu'aux replis les plus
intimes de son existence, jusque dans la procréation. Entre une vision
rose des médecins "héros désintéressés" et une vision noire d'une
médecine déshumanisée qui s'est transformée en un moyen de contrôle
social des individus, quelle est la place légitime du médical ? Le
développement de la médicalisation a permis de transformer le patient
passif en acteur de santé, et pourtant son explosion tend à déposséder
le patient de lui-même et n'est possible que parce que le patient gomme
sa personnalité devant les exigences de l'équipe médicale, l'exemple
significatif de l'ouvrage étant la FIV.
Il faut remarquer et apprécier une certaine liberté de ton sur des
sujets qui sont habituellement traités de façon unilatérale. Il est rare
en effet de lire de telles réserves sur des pratiques médicales
généralisées. Sans doute le choix des auteurs d'explorer "l'envers du
décor" était-il le bon. On aimerait retrouver cette liberté
d'analyse et d'expression sur la réalité de l'avortement. Un chapitre
entier est ainsi consacré à la souffrance des femmes après une grossesse
extra-utérine, et un autre à l'indice de satisfaction de la femme selon
le choix de la méthode d'IVG. On aurait aimé une étude sur le choix
(mythe ou réalité ?) de la femme en matière d'IVG et d'IMG, et pourquoi
pas sur la souffrance des femmes qui y sont confrontées ? 
1- De la
pilule au bébé-éprouvette – Sous la direction d’E. de La
Rochebrochard - Les cahiers de l'Ined N°161, 2008, 264 p., 25 €
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