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Lettre d’information et d’analyse sur l’actualité bioéthique

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N°78 - Juin 2006

L’avortement en Suisse
En 1982, le remboursement de l’avortement a été imposé aux caisses maladies privées sur présentation d’un double avis médical. Depuis le 1^er octobre 2002, une simple signature de la mère permet l’avortement jusqu’à la 12è semaine et au delà, un seul avis médical suffit jusqu’à la veille de la naissance. De plus, les mineures de moins de 16 ans peuvent avorter sans l’accord de leurs parents.

Le coût réel de l’avortement
Depuis 1988, Pro Life, une association suisse, fait la démonstration économique que ses membres sont de bons risques pour les caisses d’assurance-maladie. Ainsi des compagnies d’assurances helvétiques proposent de réduire de 10 à 40% les primes des assurances complémentaires des assurés qui renoncent à l’avortement et éventuellement à l’assistance médicale à la procréation. La démonstration est faite : les personnes attachées au respect de la vie ont un comportement qui permet des économies dans le domaine de la santé. En effet, le coût de l’avortement ne se réduit pas à celui de l’acte lui-même. Des études scientifiques internationales récemment publiées méritent attention. Après l'avortement, le taux de mortalité des femmes augmente globalement de 60% dans les années qui suivent, la grande prématurité augmente de 70%, d'autres recherches indiquent un taux élevé de récidive à l’avortement¹.

Un comportement responsable
Les membres de Pro Life se responsabilisent face à la banalisation de l’avortement et à l’explosion des dépenses de santé : ils s’engagent à renoncer à leur droit au remboursement d’un éventuel avortement offert par l’assurance de base obligatoire et à promouvoir le respect de la vie dans toutes ses phases.

Outre les économies directement liées au refus de l’avortement, on constate que généralement les membres pro-life fument moins, boivent moins, dépriment moins. Les deux plus grandes caisses de maladie suisses s’intéressent aux membres pro-life en constante augmentation.

Dès 2004, les groupes Helsana et CSS leur offrent, via leurs caisses partenaires SANSAN et Auxilia, leurs assurances complémentaires, non obligatoires, à un tarif préférentiel.

L’objection de conscience
Josef Zisyadis, conseiller national du Parti ouvrier populaire (POP) a déposé ce printemps une interpellation urgente  visant à faire interdire aux assureurs d’accorder des  rabais « éthiques ». Le Conseil fédéral (haute autorité politique suisse) vient de déclarer, le 30 mai 2006, qu’il ne peut être question de mettre en cause le principe de l’objection de conscience ; en l’occurrence, quiconque a le droit de renoncer pour lui - même à une prestation de l’assurance de base obligatoire. D'autre part, il confirme la liberté pour les caisses maladie de rétrocéder les économies découlant d'un comportement plus responsable, au moins pour les assurances complémentaires privées.

1. Deaths associated with Pregnancy Outcome : a Record Linkage Study of Low Income Women, Reardon et al. Southern Medical Journal, vol. 95, n°8, August 2002.

Chaque année, 12 000 fécondations in vitro sont réalisées en Belgique, entre 2 500 et 3 000 enfants naissent par ces techniques et sur les 10 000 couples concernés, 3 700 viennent de l’étranger. Pourtant, jusqu’à présent, la médecine reproductive et la génétique humaine ne faisaient pas l’objet d’une législation spécifique, à l’exception de deux arrêtés royaux relatifs aux normes des centres d'assistance médicale à la procréation (AMP) et des modalités de remboursement des fécondations in vitro. Le Sénat belge vient de voter la première loi qui organise l’AMP et le texte devrait être définitif avant la fin de la présente législature.

Baliser les pratiques
Le projet de loi parle d’ « auteur(s) du projet parental », une notion floue qui vise tous les couples, mariés ou non, hétérosexuels ou homosexuels ainsi que les célibataires. Il fixe une limite d’âge pour les femmes : 45 ans maximum pour le prélèvement d’ovules et la demande d’implantation ; 47 ans pour l’implantation d’embryon et l’insémination. Les patientes mineures (moins de 16 ans) sont exclues, sauf exception médicale (par exemple, une jeune fille atteinte d’un cancer qui veut préserver ses ovocytes avant un traitement de chimio-thérapie). Il autorise le diagnostic préimplantatoire et la conception de  "bébé-médicament".

Enfin, le texte permet l’insémination et l’implantation post-mortem d’embryons surnuméraires si le père a donné son accord de son vivant.

L’enfant : objet d’une convention
La loi prévoit une convention entre les patients et le centre d’AMP, précisant leur identité, leur âge, leur adresse et la méthode utilisée. Le sort des embryons surnuméraires y est évoqué, notamment pour régler les situations embarrassantes telles qu’une séparation, une divergence d’opinion insoluble entre les auteurs du projet parental, le décès de l’un d’eux : cryoconservation pendant 5 ans (sauf dérogation), affectation à la recherche ou don. 24 000 embryons surnuméraires sont congelés chaque année. En effet, la recherche sur les embryons surnuméraires et la création d’embryons pour la recherche est permise en Belgique depuis mai 2003.

Les coûts de l’AMP en Belgique
La FIV est prise en charge pour qui est affilié à une mutuelle, y compris les personnes homosexuelles. Chaque traitement revient à 1 587 euros par cycle, dont 170 euros à la charge du patient et 6 cycles par femme pourront être remboursés. Pour l’année 2001, l’assistance médicale à la procréation a coûté 20 millions d’euros pour 9 462 cycles avec transfert d’embryons « frais »  et 2 410 cycles avec transfert d’embryons congelés, 452 dons d’ovocytes et 48 dons d’embryons. Le taux de réussite d’une FIV est de 20%. En ce qui concerne les inséminations, 800 inséminations de sperme avec donneur ont été relevées en 2002 ; la compensation financière est de 50 euros par don et le forfait d’accès à la banque de sperme est de 600 euros. 

Les limites
En plus des limites liées à l’âge de la femme, le projet de loi interdit l’implantation simultanée d’embryons provenant de donneurs d’embryons surnuméraires différents. Il prévoit que les embryons surnuméraires d’un même donneur ou couple de donneurs ne peuvent conduire à la naissance d’enfants chez plus de six femmes différentes. En revanche, la loi ne limite aucunement le nombre d’ovules qui peuvent être fécondés et par là même encourage la production d’embryons surnuméraires réclamés pour la recherche.

Les questions en discussion concernent la règle de l’anonymat du donneur qui s’oppose au « droit » de l’enfant à connaître ses origines et la possibilité de l’appariement (qui consiste à rechercher des caractéristiques physiques proches des parents d’accueil) qui ne pourrait pas être considérée comme une pratique à caractère eugénique. Enfin, la maternité de substitution (mère porteuse) n’est pas évoquée ni interdite.

"Soins palliatifs : la mort des unités est-elle à craindre ?" Tel était le thème de la journée organisée par la Maison médicale Jeanne Garnier à l’Assemblée nationale, le 9 mai dernier. Alors que l'on évoque beaucoup les soins palliatifs et que la loi Leonetti du 25 avril 2005 insiste sur l’urgence à développer l’accompagnement en fin de vie, qu’en est-il en France aujourd’hui ?

Rapport de la Cour des Comptes
Un rapport de la Cour des Comptes de septembre 2005¹ relève que la France reste très éloignée des recommandations du Conseil économique et social qui préconisait 5 lits de soins palliatifs pour 100 000 habitants (la moyenne est actuellement de 1,2 lits) et insiste sur les inégalités d’accès aux soins palliatifs, tant au plan géographique (le centre, le sud-ouest, les zones rurales et celles avec une forte population vieillissante étant très mal équipées en structures hospitalières de soins palliatifs) que pathologique ; si les malades atteints de cancer sont relativement bien accompagnés, les personnes âgées y ont trop rarement accès, de même que les malades relevant d’autres pathologies, telles que les maladies neurologiques, cardiaques, pulmonaires, Alzheimer en phase avancée… Enfin, la Cour des Comptes regrette que les moyens financiers affectés ces dernières années aux agences régionales d’hospitalisation (ARH) pour les soins palliatifs n’aient pas été intégralement dépensés : le taux d’utilisation de ces enveloppes a été de 61% en 2001 et 40% en 2002. Les ARH ont du répondre à d’autres priorités du Ministère de la Santé…

L’organisation des soins palliatifs
Il existe trois types de structures qui accompagnent les malades en fin de vie :
- les unités de soins palliatifs (USP) qui assurent des fonctions de soin, de formation, d’enseignement et de recherche clinique, 78 en France ;
- les équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP), au nombre de 326 mais plusieurs départements en sont encore dépourvus ;
- les réseaux de soins palliatifs et de service d’hospitalisation à domicile (HAD), au nombre de 93 dans 58 départements et 23 régions.

Des chiffres inquiétants

En France, deux demandes d’admission sur trois reçoivent une réponse négative, et on constate que le nombre de lits en USP a diminué de plus de 6% entre 2002 et 2003 (de 834 à 782) et que l’effectif médical a diminué de 107 à 91 pour le même nombre de lits. Pourtant, la loi Léonetti qui conduit à prendre des décisions de limitation ou d’arrêt de traitement actif oriente naturellement de nombreux patients vers les unités de soins palliatifs qui ne peuvent les accueillir faute de place !

Satisfaction des familles

94% des familles ont été satisfaites ou très satisfaites de la prise en compte de la douleur de leur proche. Mais beaucoup regrettent d’avoir dû attendre pour être accueillies, du fait du manque de place en soins palliatifs (55%) ou de la mauvaise organisation entre les services de santé.

Lieu de vie et école de vie
Une enquête réalisée auprès de familles ayant eu un proche hospitalisé à la Maison Jeanne Garnier montre que pour 67% d’entre elles, il s’agit d’un lieu de vie et non d’un mouroir et que le temps vécu dans cet établissement a été utile en leur permettant de vivre une période intense et des échanges profonds avec leurs proches. Les unités de soins palliatifs constituent aussi une école de vie. Alors que les étudiants en médecine achèvent leurs études sans avoir reçu une formation digne de ce nom en matière relationnelle et d’éthique médicale, Marie de Hennezel propose, dans son rapport, le passage obligatoire dans une structure de soins palliatifs au cours des études de médecine. Cette mesure n’est pourtant pas réalisable aujourd’hui, étant donné le petit nombre de structures existantes.

1 - Rapport jamais publié et mentionné dans La Croix, 9 mai 2006.