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 Lettre d’information et d’analyse sur l’actualité bioéthique

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N°65 - Mai 2005

Le tissu adipeux, un réservoir de cellules souches ?

En injectant des cellules souches de tissu adipeux humain, des équipes de chercheurs du CNRS et de l’INSERM ont réussi à régénérer des cellules musculaires humaines, sans réaction de rejet. Ces travaux, prometteurs chez la souris, sont un espoir dans le traitement de maladies musculaires, notamment les myopathies de Duchenne¹.

Cellules sanguines et cardiaques

Basée sur l’injection de cellules immatures susceptibles d’acquérir, dans un environnement propice, la morphologie et la fonction de cellules déficientes dans un tissu lésé, la thérapie cellulaire s’intéresse particulièrement aux tissus adipeux. Ceux-ci représentent environ 10% du poids d’un individu sain et jusqu’à 50% chez un obèse ; leur prélèvement ne présente aucun problème éthique puisque les cellules utilisées proviennent de déchets opératoires. En 2004, l’équipe CNRS-Inserm de Louis Casteilla avait démontré qu’il était possible d’obtenir in vitro des cellules cardiaques à partir de cellules adipeuses. Parallèlement, les équipes Inserm de Bernard Levy, en collaboration avec l’équipe de Louis Casteilla et celle d’Anne Bouloumié montraient que ces mêmes cellules pouvaient, chez la souris, se transformer en cellules constituant les vaisseaux sanguins.

Réservoir de cellules multipotentes

Les équipes de Christian Dani, chercheur Inserm et directeur du Laboratoire « Cellules souches et différenciation » et Gérard Ailhaud, UMR 6543 CNRS (Institut de signalisation) ont réussi à obtenir, à partir de tissu adipeux de jeunes donneurs, des cellules souches multipotentes dénommées hMADS (Human Multipotent Adipose Derived Stem Cell). Celles-ci sont plus immatures, donc de potentiel plus grand que les cellules obtenues précédemment. Ces travaux1 montrent qu’une même cellule souche hMADS est capable in vitro de donner naissance à une cellule musculaire, osseuse, adipeuse ou de cartilage, en fonction de son environnement. Une fois isolées et mises en culture, ces cellules ont présenté une forte capacité de prolifération, des chromosomes normaux, une absence de caractère tumorigène et pas de réaction de rejet. Les chercheurs ont remarqué que ces cellules n'exprimaient que faiblement les antigènes d’histocompatibilité responsables du phénomène de rejet des greffes.

Myopathie de Duchenne

Afin d’étudier les potentialités réparatrices de ces cellules souches, l’équipe s’est intéressée à des souris « mdx », modèles de myopathie de Duchenne. Ces souris sont déficientes en dystrophine, une protéine nécessaire à l’intégrité de la fibre musculaire qui, sans elle, ne peut plus résister aux forces exercées lors de la contraction et dégénère. Chez l’homme, cette distrophie musculaire génétique transmise par la mère touche à la naissance 1 garçon sur 3500 en France et conduit progressivement à une atrophie des muscles squelettique, respiratoire et cardiaque. Transplantées en faible quantité chez la souris dystrophique, ces cellules souches de tissu adipeux n’ont pas été rejetées en l’absence de traitement immunodépresseur et ont conduit à une expression importante et à long terme de dystrophine humaine. Ces travaux ont donné lieu à un dépôt de brevet international.

1 - Journal of Experimental Medicine, Transplantation of a multipotent cell population from human adipose tissue induces dystrophin expression in the immunocompetent mdx mouse, A.M Rodriguez, D. Pisani, C.A Dechesne, C. Turc-Carel, J.Y Kurzenne, B. Wdziekonski, A. Villageois, C. Bagnis, J.P Breittmayer, H. Groux, G. Ailhaud, C. Dani,  2 mai 2005.

Mise en place de l’Agence de biomédecine

Créée par la loi de bioéthique du 6 août 2004, l’Agence de biomédecine vient d’être officiellement inaugurée avec la publication du décret du 4 mai 2005 qui en fixe les règles de fonctionnement ¹.

Deux domaines de compétence

L’Agence de biomédecine est compétente dans deux domaines très vastes : celui des greffes d’une part, car elle remplace l’Etablissement français des greffes (à ce titre l’Agence gère la liste des patients en attente de greffe ainsi que le registre des refus de prélèvement et élabore les règles de bonnes pratiques), celui de la reproduction, de l’embryologie et de la génétique humaine d’autre part.

L’Agence délivrera les agréments des praticiens dans ces domaines et autorisera les activités de diagnostic prénatal et préimplantatoire et les déplacements internationaux de gamètes humains, d’embryons, de tissus et cellules embryonnaires et foetaux à des fins de recherche. Dans ces deux domaines l’Agence participe à l’élaboration de la réglementation des activités et établit des recommandations. Elle a annoncé la parution très prochaine des décrets sur les cellules souches embryonnaires, sur les bébés médiaments et celui relatif aux donneurs vivants.

Recherche sur l’embryon : fin du dispositif transitoire

Afin de répondre à l’impatience de certains chercheurs, un dispositif transitoire avait été mis en place après la loi bioéthique du 6 août 2004 : les ministres de la Santé et de la Recherche avaient autorisé, en février dernier, l’importation de lignées de cellules souches embryonnaires (Gènéthique n°63). L’Agence de biomédecine est aujourd’hui compétente pour autoriser les recherches sur les embryons surnuméraires issus de la fécondation in vitro et ne faisant plus l’objet d’un projet parental. On estime aujourd’hui à près de 120 000 le nombre d’embryons congelés ; 45% d'entre eux ne font plus l'objet d'un projet parental et pourraient ainsi être « utilisés ». Ce chiffre peut être comparé aux 9500 enfants nés d’une FIV chaque année en France…

« Bébés médicament »

L’Agence est chargée également d’autoriser le diagnostic préimplantatoire (DPI), dans le but de faire naître un enfant utile au traitement d’un frère ou soeur atteint d’une maladie génétique grave. Cette forme de DPI franchit, avec l’aval de la loi, un pas de plus dans la sélection des embryons humains in vitro ; elle conduit en effet à choisir, parmi des embryons sains, celui qui sera utile au traitement d’un tiers et à éliminer les autres. Aux Etats-Unis, pour soigner 9 enfants en attente de greffe de moelle, 199 embryons ont été conçus in vitro dont 28, compatibles, ont été transférés in utero pour donner naissance à 5 bébés HLA compatibles.

Indépendance de l’Agence

Au sein de l’Agence, le conseil d’orientation est chargé de veiller à la qualité de l’expertise médicale et scientifique, en prenant en considération les questions éthiques. Alain Cordier vient d’en être nommé président. Sa composition est sensée contrebalancer les pouvoirs  des scientifiques et permettre d’exprimer les préoccupations de la société civile. Ce conseil comporte 24 membres. Les délibérations du conseil sont prises à la majorité des membres présents.

Le rapport annuel  de l’Agence évaluera l’avancement des recherches sur l’embryon et les cellules souches, la mise en oeuvre du DPI « bébé médicament » et l’opportunité de les maintenir. Il fera un état des lieux des éventuels trafics d’organes et de gamètes et proposera des mesures contre ces trafics. Ce rapport sera transmis aux ministres chargés de la Santé et de la Recherche.

1 - Décret n° 2005-420 du 4 mai 2005 relatif à l'Agence de la biomédecine et modifiant le code de la santé publique (partie réglementaire), JO du 5 mai.

Etude sur l’échographie prénatale après l’arrêt Perruche ¹

Danielle Moyse et Nicole Diederich ont mené une étude sur l’échographie prénatale après l’arrêt Perruche. Cette étude a été publiée en avril 2005.

L'arrêt Perruche

L’arrêt de la Cour de cassation du 17 novembre 2000 affirmait la nécessité d’indemniser Nicolas Perruche, né handicapé du fait de la rubéole contractée par sa mère pendant sa grossesse et parce que faute de diagnostic,  Madame Perruche "n'avait pu interrompre sa grossesse".

Cette décision, ainsi que deux autres arrêts de la Cour de cassation des 13 juillet et 28 novembre 2001, semblait imputer au médecin et aux laboratoires en cause, la responsabilité du handicap de l’enfant et sa naissance. Cet arrêt de la Cour de cassation reconnaissait qu’il valait mieux ne pas venir au monde que naître handicapé. Le Parlement a mis un terme à cette jurisprudence Perruche par un article dans la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades : l’enfant ne peut se prévaloir d’un préjudice du fait de sa naissance et l'indemnisation des parents est limitée.

Vers un eugénisme de précaution ?

La fonction initiale du dépistage prénatal est de préparer l'accouchement en permettant, par exemple, d’opérer à la naissance en cas d'anomalie. L’arrêt Perruche risquait de conduire à un eugénisme de précaution, le diagnostic prénatal devenant l’instrument d’un droit supposé à l’enfant normal. A la suite de cette décision, les échographistes et gynécologues obstétriciens brandirent  la menace de cesser leur activité ou d’appliquer un eugénisme de précaution, en demandant des interruptions médicales de grossesse au moindre doute sur l’état du foetus, afin d’éviter tout risque de procès ultérieur.

L’évolution de la pratique : enquête

D'après une enquête menée entre octobre 2002 et octobre 2004 auprès d'obstétriciens et d'échographistes, l'arrêt Perruche a entraîné une importante cessation d'activité, de l'ordre de 50 %. "Parmi les radiologues qui faisaient moins de 30% d'échographies obstétricales dans leur activité globale, il y a eu un taux d'arrêt de 50%", explique le président du Syndicat des échographistes. “On retrouve les mêmes chiffres chez les échographistes exclusifs”. Les médecins concernés expliquent cette désaffection aussi bien par la crainte des procès et l'augmentation des primes d'assurance, que par les questions éthiques. Le devoir d'information devient problématique et le devoir de " tout dire" induit, d'après les praticiens, une angoisse susceptible de  provoquer des demandes d'interruptions médicales de grossesse qui n'ont pas lieu d'être. Ce phénomène est renforcé par le déplacement de la date limite d'interruption volontaire de grossesse de 12 à 14 semaines depuis la loi du 4 juillet 2001.

En voie de disparition ?

Le Comité national technique de l'échographie de dépistage prénatal remettra prochainement au Ministre de la Santé un rapport sur l'échographie foetale. Ce rapport tire la sonnette d'alarme. L'arrêt Perruche a conduit bon nombre de médecins libéraux à abandonner l'échographie foetale et l'hôpital public n'est pas en mesure de compenser la diminution de l'offre échographique libérale... L'accès aux soins des moins favorisés est donc réduit, au mépris de l'objectif premier de l'échographie : diminuer la mortalité périnatale et maternelle et permettre de soigner dès la naissance.

1 - L'échographie prénatale après l'arrêt Perruche, Etudes, Danielle Moyse et Nicole Diederich, avril 2005.

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