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 Lettre d’information et d’analyse sur l’actualité bioéthique

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N°53 - Mai 2004

Euthanasie : vers une modification du code de déontologie médicale ?

Les propositions du ministre de la justice

Le 27 avril dernier, le ministre de la justice s’est prononcé devant la mission d’information parlementaire sur la « fin de vie » pour une modification de l’article 37 du code de déontologie médicale. Cet article stipule qu’« en toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade, l’assister moralement, éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations et la thérapeutique » mais le code pénal réprime sans distinction le fait de donner la mort à autrui. Ainsi des actes qui, mettant fin à l’acharnement thérapeutique, hâtent le décès (débranchement d’un appareil qui maintient le patient en état de vie artificielle, administration de fortes doses de sédatifs pour limiter la douleur…) peuvent être punis par la loi. Pour Dominique Perben, l’article 37 n’est pas suffisamment clair et libérant pour que le médecin s’abstienne de soins disproportionnés à une situation et propose une antalgie suffisante en situation de fin de vie. La nouvelle rédaction devrait autoriser sans ambiguïté les médecins à limiter ou arrêter des traitements devenus inutiles. La section « éthique et déontologie » du Conseil national de l’Ordre des médecins est chargée de rédiger une nouvelle version de l’article 37 qui sera proposée au Conseil d’Etat avant de faire l’objet d’un décret.

La réalité clinique sur le terrain

Même s’il y a eu des progrès incontestables, la réalité clinique de terrain est là pour le confirmer : nombre de médecins ne savent pas encore s’arrêter quand il le faut ou n’osent pas donner un traitement anti-douleur suffisant par crainte de hâter l’heure du décès. Pourtant, tous les milieux éthiques et palliatifs, s’accordent à penser que si un traitement contre la douleur est donné à dose proportionnée à l’intensité de la douleur, il est légitime, même si celui-ci doit avoir pour effet secondaire non voulu de provoquer le décès. C’est la règle du double effet. Il n’y a pas ici d’euthanasie, car il n’y a pas intention de tuer, mais seulement de soulager.

Cela étant dit, dans certaines pratiques médicales non conformes à l’éthique des soins palliatifs, les antalgiques sont donnés en excès dans l’intention, consciente ou inconsciente, d’accélérer le processus de la mort : il y a ici un acte euthanasique en raison de l’intention sous-jacente de provoquer le décès. Nombre de situations difficiles et mal vécues par des équipes soignantes en souffrance peuvent conduire à cet état de fait.

Il y a donc ici un discernement à opérer entre ces deux attitudes qui sont nettement différentes sur le plan éthique. Celui-ci s’appuie sur l’analyse des intentions et sur des règles simples de bonnes pratiques dans l’utilisation des antalgiques.

Formation des médecins plutôt que modification du code de déontologie

Pour en revenir au code de déontologie médicale, l’article 37 est parfaitement clair sur ce qui est attendu du médecin ; il n’y a donc pas lieu de le modifier. En revanche, la question qui se pose est celle de la connaissance du code de déontologie médicale… Dans le cadre des études, nombre de médecins, n’ont pas étudié de manière systématique ce code qui n’est remis que lors de l’inscription au conseil de l’ordre, c’est à dire une fois la formation achevée… Rares sont les médecins qui en connaissent réellement le contenu et notamment celui de l’article 37 : c’est en faisant des formations en soins palliatifs que cet article est cité et pour beaucoup, c’est une découverte !
On dit : « nul n’est censé ignorer la loi », certes… Mais lorsqu’un cadre de bonnes pratiques n’est pas appliqué, la meilleure politique pour transformer les habitudes, est sans doute d’en donner connaissance…

Plutôt qu’une modification du texte, ne pourrait-on proposer un module de « déontologie médicale » intégré aux études, par exemple en 6ème année de médecine ? Une telle formation à la veille de l’exercice de cette profession serait beaucoup plus efficace et structurante pour les médecins que n’importe quelle modification du code de déontologie ! Pourquoi pas non plus des enseignements post-universitaires accessibles aux médecins hospitaliers et aux médecins libéraux ? Tous les moyens de formation semblent en la matière bien préférables aux écrits qui restent s’empoussiérer au fond d’une bibliothèque… Le code de déontologie médicale mérite plus que cela !

Première grossesse au monde après greffe de tissu ovarien cryopréservé

L’équipe du Pr. Jacques Donnez des cliniques universitaires Saint-Luc, à Bruxelles, vient d’annoncer la première grossesse obtenue après greffe de tissu ovarien congelé. Ce résultat est le fruit d’une expérience commencée en juillet 1997. Une patiente de 25 ans présentant un lymphome hodgkinien avancé doit bénéficier d’une chimio et radiothérapie. Elle est alors parmi les cinq patientes à qui une congélation de tissu ovarien est proposée ; elle reçoit ensuite le traitement anti-cancéreux nécessaire, une lourde chimiothérapie et une radiothérapie. Avec ce type de traitement, le taux de ménopause précoce et de stérilité est estimé à plus de 80 %. En 2003, la jeune femme, guérie de son cancer, souhaite attendre un enfant mais les prises de sang montrent une ménopause précoce ; une partie du tissu ovarien stocké est alors décongelé puis greffé. La greffe a montré que les follicules susceptibles de permettre l’ovulation étaient parfaitement fonctionnels ; en avril 2004, cette patiente est enceinte de quinze semaines et les courbes de croissance et de morphologie sont tout à fait normales.

Selon les prévisions, en 2010, une femme en âge de procréer sur 250 aura survécu à un cancer ; cette technique leur apporte aussi l’espoir de préserver leur fertilité.

Révision des lois de bioéthique

Un statut utilitariste de la personne humaine

Le projet de loi bioéthique, adopté en deuxième lecture par l’Assemblée nationale le 11 décembre 2003, devrait être discuté devant le Sénat d’ici l’été. Dans l’indifférence générale, se construit un statut utilitariste de la personne humaine.

Autorisation de la recherche sur les embryons

Affirmé en 1994, le principe suivant lequel « la recherche sur l’embryon humain est interdite » souffrait d’une dérogation : à titre exceptionnel, lorsque l’homme et la femme qui forment le couple y consentent, des études ne portant pas atteinte à l’embryon peuvent être autorisées (art. L. 2141-8 du code de la santé publique). Le projet de révision prévoit désormais que « des recherches peuvent être autorisées sur l’embryon et les cellules embryonnaires pour une période limitée à cinq ans lorsqu’elles sont susceptibles de permettre des progrès thérapeutiques majeurs et à condition de ne pouvoir être poursuivies par une méthode alternative d’efficacité comparable ».

Volonté de ne pas limiter le nombre d’embryons surnuméraires

Considérant le risque élevé d’échec des procréations médicalement assistées (PMA) dans les années 1990, la loi de 1994 avait autorisé la conception d’un nombre d’embryons supérieur à celui effectivement implanté. Aujourd’hui, malgré l’amélioration des techniques de PMA réduisant le taux d’échec, le professeur Mattei a refusé, lors du premier débat devant l’Assemblée nationale du projet de révision, de réduire ce nombre maximal d’embryons. Le ministre estime pourtant à près de 200 000 le nombre d’embryons ne faisant plus l’objet d’un projet parental, et ce chiffre ne fait qu’augmenter puisque chaque année, environ 35 000 nouveaux embryons sont congelés. Il s’agit là d’un choix politique plus que technique ; l’Allemagne et l’Italie ont fait le choix inverse : l’Embryonenschutz-gesetz de 1990 et la loi italienne de février 2004 limitent le nombre d’embryons conçus in vitro à celui immédiatement implanté in utero (Voir Gènéthique N° 52).

Moindre pénalisation du clonage dit thérapeutique par rapport au clonage reproductif

Le projet de loi introduit une série de sanctions pénales visant à réprimer les « crimes contre l’espèce humaine ». Parmi ceux-ci, sont visés le clonage reproductif, puni de 30 ans de réclusion, et le clonage dit thérapeutique, puni de 7 ans de réclusion au plus. Comment comprendre une telle différence de traitement, alors qu’en matière criminelle, la tentative est punissable comme l’acte commis et que toute tentative de clonage reproductif a le même commencement d’exécution qu’un clonage dit thérapeutique ?

De plus, en droit pénal français, les mobiles d’une infraction sont inopérants et ne doivent pas être pris en compte au moment de la qualification juridique d’un acte prohibé. Or, d’un point de vue matériel, les techniques du clonage reproductif et celles du clonage dit thérapeutique sont les mêmes, seul le motif avoué diffère. Comment alors respecter le droit sinon en appliquant, par le bénéfice du doute, le régime pénal le plus clément à celui qui aurait préparé en réalité un clonage reproductif ?

Volonté de concevoir des ‘‘bébés médicament’’

L’Assemblée nationale s’est prononcée en faveur d’une extension des indications du diagnostic pré-implantatoire, permettant  de sélectionner des embryons dont les caractéristiques permettraient, après la naissance, de soigner un frère aîné malade. A quel prix ? Aux Etats-Unis, pour soigner 9 enfants devant être traités par une greffe de moelle, 199 embryons ont été conçus in vitro dont 28 compatibles, ont été sélectionnés puis transférés in utero pour donner naissance à 5 bébés HLA compatibles.

Source : Quotidien du médecin, 5 mai 2004. Voir aussi Gènéthique n^°s 48 et 36 sur la révision de la loi bioéthique. Consulter sur www.genethique.org, le dossier "Révision des lois de bioéthique".

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