L’IVG

en

France

 

PROPOSITIONS POUR

DIMINUER LES DIFFICULTES

QUE RENCONTRENT LES FEMMES

 

RAPPORT REALISÉ A LA DEMANDE DE

 

MADAME MARTINE AUBRY

MINISTRE DE L’EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE

 

ET DE

 

MONSIEUR BERNARD KOUCHNER

SECRETAIRE D'ETAT A LA SANTÉ ET A L'ACTION SOCIALE

 

 

 

 

 

I. NISAND

 

 

 

 

 

Février 1999

 

Le contrôle des naissances est un droit fondamental des femmes. L’accès à l’interruption volontaire de grossesse reconnu par la loi n°75.17 du 17 janvier 1975 reste cependant parfois difficile pour les femmes qui rencontrent encore, en 1998, des difficultés dans l’exercice de cette liberté[1]. Chaque femme connaît en moyenne une grossesse non désirée dans son existence et l’interrompt une fois sur deux.

Bien que les caractéristiques socio-démographiques des femmes qui ont recours à l’IVG soient très proches de celles observées en 1976, on peut cependant observer une légère baisse du nombre des IVG dans notre pays qui traduit probablement une meilleure utilisation et un meilleur accès à la contraception[2].

Les complications médicales sont des plus réduites et les complications psychologiques encore mal évaluées en particulier chez les adolescentes. La légalisation de l’avortement n’a pas entraîné sa banalisation, pas plus qu’elle n’a conduit au relâchement de la contraception. L’avortement en France joue essentiellement un rôle palliatif lors de l’échec de la contraception.

La loi de 1975 est globalement bien appliquée. Des difficultés subsistent cependant du fait d'une certaine inhomogénéité dans son application et pour d’autres causes qu'il est possible de prévoir, voire d'anticiper.

Le recrutement des professionnels pose un problème complexe dans le contexte médical et hospitalier actuel. La réponse insuffisante du service public tant en quantité qu’en qualité, tout particulièrement dans les grandes villes, et certaines limitations imposées par la loi aux mineures et aux étrangères devraient être reconsidérées. Le délai légal de 10 semaines de gestation pèse tout particulièrement sur les femmes en situation de précarité et aggrave les inégalités sociales[3] dans ce domaine où le recours aux soins est souvent tardif voire impossible chez des femmes isolées à tout point de vue.

Le paradoxe de l’IVG réside bien dans l’accès à la maternité heureuse qui est permis lorsque la grossesse est pleinement désirée par la mère. En donnant aux femmes la possibilité de maternités librement choisies, on améliore la manière dont les grossesses se déroulent. La qualité de la relation parents-enfant est également très dépendante du désir de maternité de la mère.

Outre les problèmes d’équité représentés par l’égalité d’accès aux soins et le droit à la confidentialité de la vie intime, l’IVG a une réelle incidence sur la santé publique compte tenu du nombre de femmes concernées chaque année.

Même s’il existait une politique encore plus volontariste de prévention des grossesses non désirées, il persisterait toujours des demandes d'IVG parce que les méthodes contraceptives ne sont ni parfaites ni parfaitement utilisées et qu’il y a une réelle différence entre désir de grossesse et désir d’enfant.

"Il ne faut ni opposer contraception et avortement, en pensant que l'un est le substitut automatique de l'autre, ni croire qu'ils vont automatiquement de pair. La décision de recourir à l'IVG n'est pas de même nature que celle d'utiliser la pilule ou le stérilet... en matière de régulation des naissances, c'est la motivation qui prime sur la technique. De ce fait, elle l'emporte aussi le plus souvent sur la loi, quand celle-ci se borne à faciliter ou restreindre "l'accès aux différentes techniques"[4].

On a ainsi pu calculer que si on augmentait la prévalence de la contraception de 50% on ne diminuerait que de 32% le nombre d’IVG[5]. L’avortement reste bien l’expression d’une contradiction entre le désir des femmes et les réalités sociales, économiques et familiales.

Ces considérations justifient pleinement la vigilance des pouvoirs publics sur l’accès correct à l’IVG dans le secteur public. Or la situation de l’IVG dans le secteur public est fragile et peut se dégrader dans les années à venir si l'IVG n'est pas intégrée normalement à l'activité quotidienne de tous les services publics de gynécologie obstétrique.

 

 

L’objet de ce rapport est

- de réexaminer la situation française actuelle,

- d’apprécier l’efficacité des structures

- d'évaluer les difficultés rencontrées par les services qui répondent à la demande d’IVG dans les secteurs publics[6] et privés,

- et de faire des propositions concrètes susceptibles d’améliorer le sort des patientes qui, pour une raison ou pour une autre, recourent à l’IVG.

 

 

 

 

 

EPIDEMIOLOGIE DE l’IVG EN FRANCE

 

L'IVG est, en France, le seul acte médical ou médico-chirurgical, dont la réalisation nécessite une déclaration pour ne pas être illégal. Les bulletins statistiques individuels, anonymes, sont adressés sous plis confidentiels par les établissements hospitaliers aux médecins inspecteurs régionaux des DRASS qui les remettent ensuite à la Direction Générale de la Santé et à l'INSEE.

L’article 16 de la loi de 75 charge l’INED, en liaison avec l’INSERM, d’analyser et de publier les statistiques de l’IVG en France à partir du document de déclaration obligatoire anonyme théoriquement rempli lors de chaque IVG

La France dispose ainsi d’informations statistiques qui permettent de décrire l’évolution du recours à l’IVG depuis 76, certes avec quelques imperfections[7] mais avec cependant une bonne pertinence[8]. Ces statistiques sont publiées annuellement[9] et les dernières données disponibles portant sur l’année 93[10] ont été publiées en 1994.

Bien que l’obligation de déclarer les IVG ne soit pas toujours respectée[11], il est possible d’estimer la sous-déclaration par divers recoupements de discontinuités territoriales et temporelles et d’obtenir ainsi un nombre approximatif des IVG réalisées chaque année sur le territoire français. La sous-déclaration quantifiée à partir des statistiques d'activité hospitalière est de 12% pour l'ensemble de la métropole; elle se répartit en 5% dans le secteur public et 25% dans le secteur privé avec d'importantes variations selon les régions[12].

Le rapprochement des bulletins d'IVG et des statistiques d'activité hospitalière permet d'évaluer à 25 000 par an les IVG non déclarées.

Ces données, à l’évidence représentatives de ce qui se passe dans la réalité, permettent de dire que le recours à l’IVG est moins fréquent dans les dernières années, que lors de sa légalisation en 75.

- L’augmentation des IVG observée entre 76 et 83 est attribuable à une amélioration progressive de l’enregistrement.

- Entre 84 et 91, on observe une certaine stabilité à laquelle succède une légère baisse au cours des dernières années.

Toutes les catégories socioprofessionnelles ont recours à l’IVG[13].

La France se situe à une place moyenne dans l’Europe[14].

On avorte plus qu’en Angleterre ou aux Pays Bas (0,3 avortement par femme), mais moins qu’en Italie et qu’en Europe de l’Est.

 

 

Evolution des IVG pratiquées et déclarées d’après Chantal Blayo (INED)

 

 

IVG pratiquées

IVG déclarées

Taux par femme

Taux pour 100 N-nés

1976

250 000

134 000

0,67

34,8

1994

220 000

163 000

0,52

31,6

 

 

Les méthodes efficaces de contraception ont permis une diminution des naissances non désirées et des naissances mal planifiées[15]. A la fin des années 80 en France, on peut estimer le nombre de grossesses non désirées ou non planifiées à environ 350 000 par an ayant entraîné 200 000 IVG, auxquelles il faut ajouter 75 000 naissances non désirées et 75 000 naissances mal planifiées[16].

L'accès à l'IVG suppose un certain niveau d'information : il existe en effet des inégalités sociales dans la possibilité d'avoir recours à l'avortement et ceci a été démontré en Angleterre[17] chez les adolescentes où le pourcentage d'avortements chez les moins de 20 ans est d'autant plus élevé que l'on se trouve dans une région plus favorisée sur le plan économique.

Aux Etats-Unis[18], le pourcentage de grossesses non planifiées est plus élevé dans les groupes sociaux défavorisés mais, en cas de grossesse non planifiée, le taux d'avortement est plus élevé dans les groupes intermédiaires que dans les groupes défavorisés.

L’analyse des femmes concernées montre que ce sont essentiellement les femmes qui vivent seules qui ont recours à l’IVG. On observe par ailleurs entre 80 et 89 une augmentation de la pratique contraceptive à tous les âges (diminution du nombre des conceptions pour 100 femmes) et une augmentation relative[19] de la proportion d’IVG chez les femmes de moins de 24 ans (dont une proportion grandissante se trouve non mariée).

A âge et état matrimonial identiques, il y a partout diminution de la proportion des conceptions terminées par un avortement. Les taux d’avortement aux jeunes âges, comparés à ceux d’autres pays d’Europe Occidentale, restent relativement peu élevés en France.

 

 

Avortements pour 100 conceptions selon l'année de conception[20] :

 

Age atteint l'année de la conception

Femmes

mariées

Femmes

non

mariées

Ensemble

 

1980

1989

1980

1989

1980

1989

14-15

9,7

7,3

66,8

64,7

59,9

61,9

16-17

3,9

3,9

62,2

56,1

44,9

50,4

18-19

4,5

4,5

59,8

44,6

32,7

35,9

20-24

7,0

7,0

56,0

35,3

18,7

19,4

25-29

11,5

11,5

47,5

29,0

16,5

13,7

30-34

21,6

21,6

45,6

28,6

24,7

18,3

35-39

40,3

40,3

50,7

35,2

41,8

29,6

40-44

64,4

64,4

62,7

46,2

64,2

47,7

15-44

14,8

12,1

53,9

34,1

22,8

20,0

 

 

Des grossesses trop rapprochées, un état de santé déficient, un logement trop exigu pour accueillir un enfant de plus, une instabilité du couple ou une instabilité financière (mari ou concubin ou femme elle-même en voie de licenciement, au chômage ou RMI comme seul revenu) sont les principales causes de la demande d'IVG. Toutes ces difficultés sont généralement accrues pour les femmes étrangères qui, par tradition, culture ou religion, sont sans doute plus réticentes à l'utilisation de la contraception.

Les difficultés sont également accrues pour les mineures qui ne savent pas toujours où s'adresser et cachent leur grossesse dans la plus grande solitude jusqu'à risquer de dépasser le délai légal.

Les IVG enregistrées en 1990 (170 428 bulletins) correspondent à des taux de 22/100 naissances (30/100 après correction de la sous-déclaration) et de 13/1000 femmes de 15 à 44 ans[21].

 

En 1990:

- 51%    des femmes ayant eu une IVG étaient célibataires

- 10%    avaient moins de 20 ans

- 7%      avaient 40 ans et plus

- 42%    n’avaient pas d’enfant

- 16%    avaient 3 enfants ou plus

- 22%    avaient déjà eu une IVG auparavant.

 

Le nombre des avortements de premier rang n’a cessé de diminuer, ce qui témoigne d’une meilleure maîtrise de la reproduction.

On observe, en revanche, une augmentation des avortements répétés et ce pour 2 raisons:

    - une meilleure déclaration de ceux-ci par les femmes qui ont recours à l’IVG actuellement

    - une évolution de la structure par âge de la population favorable aux IVG de rang 2 qui surviennent à des âges plus tardifs.

 

 

Evolution du rang des IVG d’après Chantal Blayo (INED)

 

 

 

1er rang

> 1er rang

1976

0,60

0,07

1994

0,39

0,13

 

 

L'enquête de l'INED de 88 montrait[22] que 74% des femmes de 20 à 44 ans utilisaient une contraception, tandis que 24% de ces femmes n'avaient pas besoin de contraception (grossesse ou désir de grossesse, absence de rapport ou stérilité). Seules 2% des femmes étaient exposées à un risque de grossesse, ne voulaient pas d'enfant, et malgré tout, n'utilisaient pas de contraception.

A la fin des années 80, 67% des femmes utilisaient une méthode de contraception lors du premier rapport[23] et 13% des femmes commençaient à utiliser une contraception juste après le premier rapport. En, 1993, 84% des femmes utilisaient une contraception lors du premier rapport sexuel. L'augmentation était due principalement à l'usage plus fréquent du préservatif chez les jeunes (dont on sait qu'il est insuffisant dans cette population pour assurer une bonne efficacité). Les méthodes contraceptives fiables (pilule et DIU) ont en outre remplacé les méthodes traditionnelles et « naturelles » (retrait).

Si les différentes méthodes ont des efficacités diverses, c’est plus la motivation des utilisatrices qui conditionne l’efficacité réelle. Malgré une augmentation de l’accessibilité à certaines contraceptions encore peu utilisées (pilule du lendemain, contraception locale), il restera toujours un nombre incompressible de grossesses non désirées.

Chaque femme connaît en moyenne dans sa vie une grossesse accidentelle et une fois sur deux, elle décide de l’interrompre[24], plus souvent lorsqu’elle vit seule ou n’a pas d’emploi.

Les femmes qui ont recours à l’avortement au même titre qu’à un autre moyen de contraception sont plus jeunes au premier avortement et courent un risque plus grand d’avortement répété. La probabilité de subir un avortement supplémentaire augmente avec le nombre d'avortements antérieurs. Chez les femmes qui ont avorté en 1976, cette probabilité passe de 15% si elles en étaient à leur premier avortement, à 22% et 28% si elles avortaient pour la 2e ou la 3e fois, et ces 2 dernières fréquences sont stables.

 

 

Probabilité d'un avortement supplémentaire[25]

 

Nb d'IVG antérieures

1976

1985

1

0,15

0,18

2

0,22

0,22

3

0,28

0,28

 

 

Ces chiffres montrent le rôle de l'avortement dans notre pays où il est plus palliatif d'échec de contraception que substitué à celle-ci.

Dans les pays où la contraception est peu diffusée, la probabilité d'avoir un deuxième avortement est proche de 60% (Hongrie), et la part des avortements de rang "2 et plus" est toujours supérieure à 50%. Même aux Pays Bas qui ont le plus faible taux d'avortement par femme (0,15), la répétition de l'avortement chez les femmes qui en ont subi un est de niveau comparable à celui observé en France. L'ambivalence vis-à-vis de la grossesse ou de la naissance d'un enfant est souvent associée au choix de méthodes moins efficaces ou à une moins bonne observance des règles d'utilisation du contraceptif (par ailleurs efficace) utilisé.

A un âge donné, et quel que soit cet âge, la probabilité d'avoir un avortement supplémentaire augmente avec le nombre d'avortements déjà subis mais aussi avec l'âge lors du premier avortement: avoir eu un premier avortement à 15-17 ans, ou 2 avortements à 20 ans, c'est appartenir à un groupe de femmes plus enclines que d'autres à recourir à ce mode de prévention des naissances. Chez les femmes ayant avorté en 1979, alors qu'elles étaient âgées de 20 à 25 ans, la probabilité de subir un nouvel avortement dans les 12 années qui suivent a été de l'ordre de 20% si l'avortement de 79 était le premier, de 26% si c'était le deuxième et de plus de 40% si c'était le troisième.

Quoi qu’il en soit, le nombre de femmes qui subiront au moins une fois dans leur vie un avortement est en baisse, sauf pour les femmes jeunes qui sont moins souvent enceintes, mais qui, lorsqu’elles le sont, ont recours plus souvent à l’IVG.

Pour la très grande majorité des femmes (5/6), le recours à l’avortement est accidentel et unique. L’IVG en France n’est donc pas un moyen de contraception, même pour les femmes qui y ont recours plusieurs fois dans leur vie.

On peut cependant isoler une catégorie de risque épidémiologique particulier, les mineures. En effet, le risque d'une utilisation répétitive de l'avortement est plus grand lorsque le premier avortement a été subi avant 20 ans.

Le coût de l'IVG  pour la collectivité est assez difficile à établir[26]. La tarification sous forme de forfait ne prend pas en compte des examens exigés par certains praticiens préalablement à l'intervention (échographies et examens biologiques) ou certaines prescriptions faites à l'issue de l'intervention :
ces actes sont remboursés par les organismes de sécurité sociale dans les conditions habituelles. Il arrive donc que les examens biologiques soient remboursés deux fois, la première au titre des examens préalables demandés par le praticien, la deuxième au titre du forfait qui comporte déjà des actes de biologie dont la valeur est cotée B 50. Seule la charge financière correspondant aux forfaits et incombant à l'Etat est connue avec précision[27].

Il serait donc logique de sortir le forfait pour examens biologiques de l'arrêté tarifaire[28], ces examens étant remboursés, comme tous les autres actes connexes à l'IVG à leur cotation réelle et, d'autre part, d'utiliser pour les dépenses restant au forfait la procédure de remboursement de droit commun en maintenant, pour des raisons statistiques, une cotation spécifique pour l'IVG.

Si la libéralisation de l'avortement n'a pas produit d'augmentation des IVG, la diffusion large, en revanche, d'une contraception médicalisée et efficace n'a pas fait diminuer aussi rapidement qu'on aurait pu l'espérer le nombre d'avortements.

"Il n'y a pas de contradiction entre une pratique contraceptive rigoureuse et répandue et une résistance à une baisse rapide du nombre des avortements. Une grossesse refusée n'est pas nécessairement le fruit d'une conception involontaire ; elle peut résulter d'une pression de l'entourage à laquelle la femme a finalement cédé"[29]. Contraception et avortement ne s'opposent donc pas toujours nécessairement.

 

 

LES STRUCTURES D’ACCUEIL

 

Trois types de structures publiques coexistent à l'heure actuelle :

 

1- Des centres autonomes ou CIVG sous la responsabilité médicale des médecins qui y travaillent souvent comme vacataires et sous la responsabilité directe du directeur de l'établissement. Ces centres ont été créés à une période où certains chefs de service, faisant valoir à titre personnel la clause de conscience, refusaient à leurs collaborateurs l'autorisation de faire des IVG dans les services dont ils avaient la charge.

Ces centres ne sont pas représentés dans les instances consultatives et délibératives de l'établissement où ils se trouvent. Leurs besoins sont donc mal pris en compte. Le budget global et les restrictions de lits, ajoutés à la disparition du militantisme des premières années et à la mauvaise représentation de cet acte chez les médecins, risquent d'affaiblir ces structures si rien n'est fait, d'autant qu'elles sont parfois cantonnées, par la force des choses, à une pratique exclusive de l'IVG