Avons-nous oublié Hippocrate ? 

Revisitation du Serment  d'HIPPOCRATE : 

 aspects éthiques, juridiques et historiques

Philippe Caspar

Deux textes fondamentaux structurent en profondeur la déontologie médicale. Le premier nous vient du siècle de Périclès, qui vit l’apothéose du génie grec et fut aussi celui d’un individualisme que la Grèce n’avait jusque là jamais connu. Il s’agit du Serment d’Hippocrate. Ce document, dont la portée fut immense tout au long des siècles, coïncide avec la constitution de la médecine comme discipline autonome. On ne peut véritablement en mesurer la force qu’en le replaçant dans son contexte historique, l’avènement de la médecine hippocratique, dotée d’une logique et d’une rationalité propres. Le second texte, non moins décisif, apparaît au terme de la Seconde Guerre mondiale et, plus précisément, à la suite du Procès des médecins criminels nazis : le Code de Nuremberg. Entre ces deux textes, plus de deux mille ans se sont écoulés. Un monde intellectuel les sépare, celui ouvert par l’expérimentation. Cette conquête du génie humain se fit cependant sur la toile de fond d’une montée de l’eugénisme. La délimitation de sous-classes d’êtres humains et la quête d’un savoir expérimental devait conduire certains médecins nazis à expérimenter sans le moindre état d’âme sur des prisonniers. Le Code de Nuremberg entendait dès lors fixer les règles déontologiques de base en matière d’expérimentation humaine. Il palliait ainsi à l’une des lacunes du Serment d’Hippocrate. A vrai dire, ces deux textes sont complémentaires. A une époque où le médecin risque de plus en plus de perdre son autonomie par rapport au complexe génético-pharmaceutique, qui raisonne en termes de conquête de marchés à l’échelle mondiale, où l’avortement est dépénalisé dans la plupart des pays occidentaux et où des associations médicales puissantes, telle l’Association médicale américaine, essaient de détricoter les règles édictées à Nuremberg, ces deux textes constituent pour la médecine moderne un enjeu d’autant plus stratégique qu’ils sont largement méconnus.

1.        L’originalité de la médecine hippocratique

La médecine grecque est née dans les temples[1]. Asclépios tout d’abord, Apollon ensuite, furent ses divinités tutélaires. En d’autres termes, les premiers médecins furent des prêtres. Ces derniers constituèrent un premier savoir médical dont il ne nous reste rien. Il se passa ensuite, aux environs de la charnière entre le 6^ème et le 5^ème siècle un phénomène fondamental, la laïcisation de la médecine. Ce processus extrêmement complexe donna lieu à quatre Ecoles médicales : l’Ecole de Crotone, fondée par Alcméon, un Pythagoricien[2] ; l’Ecole de Sicile, héritière d’Empédocle[3] ; l’Ecole de Cnide[4] et celle de Cos, au sein de laquelle oeuvra Hippocrate. Son existence nous est attestée par quelques textes de cette époque, dont un passage célèbre du Phèdre de Platon. Né dans l’île de Cos dans une famille de médecins, vers 460 avant Jésus-Christ, grand voyageur, - c’est à l’occasion d’un de ses périples en Grèce qu’il fit la connaissance de Démocrite -, il aurait fondé l’Ecole de Cos vers 425 et l’aurait confiée à son gendre Polybe vers la fin de sa vie. Outre le fait qu’il déclina une invitation du roi des Perses Artaxerxès à devenir son médecin personnel, c’est à peu près tout ce que nous savons de sa vie. Le corpus médical auquel il a légué son nom semble avoir relégué son existence aux oubliettes. Composé d’une soixantaine de traités, dont tous ne sont pas de la plume d’Hippocrate[5], le Corpus hippocratique est un des monuments du siècle de Périclès, et l’un des héritages les plus féconds, avec ceux de Galien et, dans une moindre mesure, de Soranos et de Celse, de la médecine antique.

Sans vouloir entrer dans les discussions entre spécialistes, disons que la Collection hippocratique se caractérise par trois traits principaux.

La première caractéristique des médecins grecs du siècle de Périclès est leur laïcité. Ils ne sont plus des prêtres, mais des hommes exerçant un métier. Ce changement fondamental de statut a pour conséquence que le médecin doit vivre – et faire vivre sa famille – de l’exercice de son art. L’argent fait son entrée dans la relation du médecin et du malade : le praticien sera rétribué par son patient ou par la Cité. Plusieurs passages du Corpus recommandent la modération en matière d’honoraires[6]. Mais il n’y a pas que l’argent. En désertant les temples, les médecins ont dû imposer leur profession dans l’espace de la Cité. Ils ont dû forger leur style de vie, trouver leurs règles de fonctionnement, faire accepter un nouveau statut social, bref se fondre dans la vie des hommes. Il leur a fallu enfin se démarquer par rapport à la médecine religieuse. De là ces charges violentes contre les devins que l’on retrouve dans certains textes du Corpus. La plus célèbre de ces diatribes est sans conteste la critique violente de la conception religieuse de la maladie sacrée, c’est-à-dire de l’épilepsie[7]. Les explications physiologiques de cette affection peuvent varier d’un auteur à l’autre, il reste que le même esprit préside à la conception des médecins : la maladie dite sacrée est due à des causes naturelles.

La seconde caractéristique de cette médecine est son souci de reposer sur des principes épistémologiques aussi solides que possible. Sans entrer dans le détail, nous pouvons dire ici les médecins hippocratiques réalisent un subtil équilibre entre rationalisme et empirisme. Conscients de la nécessité de fonder leur art sur une compréhension théorique du vivant, - et la théorie des quatre humeurs sous ses multiples acceptions sera l’un des noyaux durs de leur théorisation -, ils se méfieront toutefois d’un rationalisme excessif. L’auteur du traité Des vents postule que l’air est le premier principe – nous trouvons ici un schème de raisonnement propre aux premiers Présocratiques -, et construit à partir de là un système explicatif de toutes les maladies. La critique sera sévère. Mais l’excès inverse, celui d’un empirisme excessif sera non moins vertement reproché aux médecins cnidiens. Le maître mot de ce savoir pourrait être celui d’expérience. Non pas au sens moderne de ce terme, encore que M.-D. Grmek ait relevé des traces d’expérimentation dans la Collection[8]. L’expérience à laquelle il est fait allusion est plutôt un savoir-faire ancré dans une solide culture théorique et forgé par l’exercice quotidien d’un métier. Elle vise une pratique réfléchie, basée sur une intuition du moment favorable. Le médecin de talent est doté d’une sixième sens, d’une sûreté de jugement dont on ne peut en définitive pas rendre compte :

“ Dans le temps est l’occasion ; et, dans l’occasion, un temps bref. La guérison se fait dans le temps, parfois aussi dans l’occasion. Celui qui sait cela doit, pour pratiquer la médecine, s’attacher non pas seulement à la probabilité du raisonnement, mais à l’expérience raisonnée. ”[9]

On songe au diagnostic quasi infaillible du Docteur Jivago[10]. Ce qui distingue tout d’abord le médecin hippocratique de ses prédécesseurs, c’est son sens de l’observation précise et son aptitude à consigner rigoureusement les signes. Le paragraphe 2 du traité Du pronostic contient une véritable propédeutique à un examen clinique méthodique du malade[11]. La médecine hippocratique repose sur une sémiologie inégalée à son époque. On comprend dès lors que la collection hippocratique fourmille de descriptions cliniques très précises de malades. C’est le cas tout spécialement des Epidémies, dont les différents livres constituent autant de notes de travail prises durant une consultation ou juste après. C’est la récolte minutieuse des symptômes individuels et leurs recoupements à travers l’analyse d’un grand nombre de cas qui permet la mise en évidence d’associations régulières de signes. La connaissance de ces régularités permet de cerner les critères de diagnostic d’un processus pathologique. Sous ce rapport, l’opposition des médecins hippocratiques et de leurs confrères cnidiens est ferme. Les premiers reprochent aux seconds d’admettre un trop grand nombre de maladies. En effet, ils ne font pas la distinction, parmi les symptômes, entre ce qui est commun et ce qui est restreint à tel malade particulier. C’est en accédant à un certains degré d’abstraction du pôle individuel que le médecin hippocratique peut avancer un pronostic.

“ Le meilleur médecin me paraît être celui qui sait connaître d’avance. ”[12]

Dans ce va-et-vient entre savoir et malade, les médecins hippocratiques mettent le doigt sur le problème fondamental de la connaissance du vivant. Ontologiquement, ce dernier est toujours individuel. Dans le champ d’activité de ces praticiens, cette difficulté pourrait s’énoncer comme suit : il n’y a pas de maladies, il n’y a que des malades. Sous ses dehors excessifs, cette formule n’en est pas moins profonde. Elle vise cette réalité fondamentale selon laquelle tout individu réagit de manière irréductiblement singulière au processus pathologique dont il est victime. Les philosophes d’alors sentiront eux aussi l’originalité de cette problématique. Platon tout d’abord qui, dans ce passage du Phèdre auquel nous avons fait allusion, met le doigt sur l’essence même de l’art médical

“ Eh ! Rien d’autre que de lui demander s’il possède en outre la connaissance, et des gens qu’il faut traiter ainsi, et quand il faut pratiquer chacun de ces traitements, et dans quelle mesure à ne point dépasser. ”[13]

Aristote, ce disciple indiscipliné, ensuite. Certes, dans certains passages, le Stagirite ne fait que répéter Platon :

“ Or, toute pratique et toute production portent sur l’individuel : ce n’est pas l’homme en effet que guérit le médecin traitant, sinon par accident, mais Callias ou Socrate… ”[14]

C’est en définitive tout le problème de la médecine qui se trouve posé d’entrée de jeu. Sur le plan épistémologique, elle est une discipline médiatrice entre la science pure et le contact empirique avec le malade. L’art du médecin consiste à abstraire les traits généraux permettant de poser un diagnostic à partir de leurs manifestations dans un corps individuel. Sur le plan éthique, la médecine se découvre confrontée à l’angoisse, les souffrances, la déréliction, la folie parfois[15] d’un semblable. Il y a là une expérience professionnelle qui peut conduire au cynisme ou à l’humanité. L’une des forces défiant l’histoire de la Collection hippocratique est d’être une mémoire de la seconde attitude.

La troisième caractéristique du Corpus hippocratique est sa dimension déontologique. Deux remarques s’imposent ici. Tout d’abord, cette insistance ne peut se comprendre qu’à la lumière de ce qui se précède. La déontologie des médecins hippocratiques ne tombe pas du ciel, tel un Deus ex machina cher au théâtre antique. Elle émerge du terrain. Car il faut tout construire à la fois : fonder un art, et donc le démarquer par rapport à la science pure, s’imposer dans la Cité, avec ce que cela importe comme prises de position concrètes, - nous reviendrons plus bas sur la question de l’avortement -, définir ses relations avec les patients. La déontologie hippocratique est ainsi marquée par une tension entre le choix délibéré de s’imposer des règles et le souci de se concilier les faveurs des citoyens, après tout futurs clients. Il s’établit ainsi un subtil équilibre entre mise à distance – on a souvent souligné le caractère altier de l’idéal moral qui sous-tend la majeure partie du Corpus hippocratique[16] -, et effet de séduction. Il s’agit de se faire accepter et donc de convaincre. Quittant le temple, le médecin hippocratique doit apprivoiser, persuader, sécuriser. Il doit se faire passer pour aussi habile que les prêtres, après tout intermédiaires des dieux. C’est que le médecin est porteur d’une révolution inouïe dans la compréhension de ces expériences fondamentales de la condition humaine que sont la maladie, la souffrance et la mort. Être homme, c’est savoir que l’on va mourir. Mais précisément, cette échéance inéluctable, et que chacun veut repousser autant que possible, voilà que des praticiens, issus d’une île obscure de la mer Egée, prétendent la contrôler dans une certaine mesure. Ils fascinent. Cependant, en même temps, ils font peur. La maladie serait-elle réellement en leur pouvoir, en en celui de la nature, qu’ils prétendent maîtriser, et non plus entre les mains des dieux ? Question redoutable, où chacun joue son va-tout. Aristote opérera un déplacement semblable à propos de cette autre réalité de la condition humaine qu’est le handicap. On comprend dès lors que le médecin se soit présenté à travers un texte des plus fort, utilisant les catégories de la promesse, comme celui qui ne provoquerait la mort en aucun cas.

2.        La question de l’avortement

 Nous voici arrivés à cette incise qui fait couler tant d’encre depuis une quarantaine d’années :

“ Je ne remettrai à personne du poison, si on m’en demande, ni ne prendrai l’initiative d’une pareille suggestion, semblablement, je ne remettrai à aucune femme un pessaire abortif. ”

Cette formule a été âprement discutée[17]. D’aucuns l’ont même déclarée apocryphe en suggérant qu’elle fut introduite plusieurs siècles plus tard par des auteurs chrétiens. Cette hypothèse, qui ne repose sur aucune preuve philologique sérieuse, n’a jamais été confirmée. D’un point de vue scientifique, force est donc de discuter cette formule comme partie intégrante du Serment. Sous ce rapport, deux problèmes ont été posés à juste titre. Tout d’abord, l’interdiction pour le médecin de participer à un avortement paraît difficilement compatible avec les nombreux listings de pessaires abortifs que renferme le Corpus, avec les indications d’embryotomie du traité De la superfétation[18], et l’attestation selon laquelle certains thérapeutes participent activement à une expulsion embryonnaire[19]. Ensuite, cette interdiction tranche radicalement avec la pratique courante à cette époque de l’avortement et de l’exposition des nouveau-nés[20]. Au siècle de Périclès, cet usage avait été légitimé sur le plan théorique par Platon. Pourquoi des médecins, soucieux avant tout de se faire accepter et porteurs en eux-mêmes d’une révolution considérable, auraient-ils poussé l’audace jusqu’à, se mettre en travers d’une pratique solidement établie et qui ne soulevait guère d’objection dans la Cité ?

  Une porte de sortie à la première de ces deux antinomies consiste à dire que l’interdiction de délivrer des pessaires abortifs visait à protéger la santé de la mère. Ces “ thérapeutiques ” ne seraient-elles pas mortelles pour elle ? Cette voie est sans issue. Le Corpus atteste que certains pessaires abortifs sont inoffensifs pour la parturiente.

Deux considérations paraissent devoir s’imposer. Tout d’abord, une différence semble devoir être faite entre l’expulsion et l’avortement. Les termes utilisés par les médecins pour désigner ces deux réalités sont différents. L’avortement se dit trosmos. Quant à l’expulsion, elle se nomme ekrusis. Un passage du traité Du fœtus de sept mois utilise ces deux mots dans la même phrase :

“ En général, les jours les plus significatifs sont le premier et le septième, tant pour les maladies que pour les fœtus ; c’est en effet durant ces jours que surviennent la plupart des avortements (Littré devrait traduire par expulsions, car le terme grec est ekrusies), qui alors se nomment non pas avortements (trosmoi) mais expulsion (ekrusies)… ”[21]

Notons-le tout d’abord, cette observation correspond à une réalité clinique. Les avortements spontanés, qui surviennent très tôt dans la grossesse, sont le plus souvent une conséquence de malformations chromosomiques[22]. Même si le vocabulaire n’est pas totalement fixé dans le Corpus, force est de reconnaître que dans ce passage le médecin semble bel et bien opérer une distinction entre deux phénomènes. Assez clairement, il considère que les pertes précoces, c’est-à-dire celles survenant au premier ou au septième jour, ne peuvent pas être qualifiées d’avortements. Il semble qu’il faille bien postuler qu’aux yeux des médecins une intervention sur la grossesse n’avait pas la même signification éthique selon qu’elle avait lieu au tout début ou plus tard. Il faut toutefois se garder d’aller  trop loin. Selon nous, J. Goffette force les textes du Corpus en relisant la distinction trosmos-ekrusis à la lumière cette distinction dans le sens de la thèse aristotélisante de l’animation médiate de l’embryon humain. Les discussions sur l’authenticité du 10^ème Livre de l’Histoire des animaux, livre qui fait une part belle à la théorie hippocratique de la double semence, attestent suffisamment de l’opposition existant entre les embryologies aristotélicienne et hippocratique. Les médecins ne posent pas la problématique de l’animation de l’embryon. Pour eux, le produit de l’expulsion est une semence (gonê) au sein de laquelle on ne distingue pas grand chose. C’est ainsi que le médecin qui recommande à une prostituée des exercices physiques parce qu’elle a retenu la semence de son client dans son ventre[23] ne provoque pas un avortement mais une expulsion. Ce passage célèbre du traité De la nature de l’enfant[24] est corrélé par un paragraphe très bref du traité Des chairs[25]. Les deux textes divergent en ce que l’auteur des Chairs reconnaît un fœtus parfaitement constitué dans la semence de 7 jours (ce qui est impossible, puisque l’œuf fécondé à ce moment-là arrive seulement dans la matrice et doit attendre encore sept jours avant d’arriver au stade de gastrula[26]). Il semble manifeste que ce médecin a observé des fœtus expulsés par avortement – étaient-ce des avortements spontanés ou s’agissaient-ils d’avortements provoqués et, dans ce cas, l’auteur ne nous dit pas qui est intervenu, la sage femme ou lui-même ?[27]- mais ces derniers étaient plus âgés qu’il ne veut bien le dire. En fait, l’auteur de Chairs veut à tout prix faire rentrer ses observations dans son système où le nombre 7 occupe une place centrale.

Ensuite, cette phrase du Serment s’insère peut-être dans ce mouvement de réaction contre la philosophie politique de Platon, lequel défendait un eugénisme d’Etat pur et dur. Il n’est peut-être pas inutile de planter le décor et de dresser les grands traits de l’eugénisme antique. L’évolution de Sparte est intrigante. Cette Cité, dont la vitalité politique, militaire, artistique et sportive avait suscité l’admiration de tous durant le 7^ème siècle, se fige soudainement dans un conservatisme intégral. Forte de ses inventions militaires (les généraux spartiates n’avaient‑ils pas imaginé simultanément la phalange et les premières règles stratégiques régissant l’utilisation de l’infanterie ?), l’orgueilleuse ville, dont les Hymnes de Tyrtée avaient célébré la valeur guerrière, se soumet au début du 6^ème siècle à l’immobilisme de son aristocratie[28]. Sparte réalise le premier Etat “ totalitaire ” et met au point une rigoureuse politique d’eugénisme[29].

A sa naissance, l’enfant n’est pas la propriété de son père, mais de l’Etat. Du moins, est-ce la vision classique. Selon P. Roussel, les rapports entre le droit familial et l’Etat sont plus complexes. Selon lui, le père de famille conserve une certaine autonomie, l’Etat se réservant une fonction de superviseur. Roussel a raison de soulever ce problème. C’est faire preuve de réalisme. Sur le fond, sa remarque vaut pour tous les régimes. La génération d’un enfant est chose trop profonde, qui survient assez souvent chez des affectivités meurtries, pour ne pas susciter les sentiments les plus divers, en tout temps et en tout lieu. Qu’en est-il à Sparte ? Dans cette Cité qui passe pour être l’un des Etats les plus centralisateurs de la Grèce, nous sommes acculés pour l’essentiel à suivre Plutarque, dont le souci d’historicité est manifeste dans certains passages des Vies parallèles.[30] A l’en croire, le nouveau-né est soumis à un Conseil des Anciens[31], qui a tout pouvoir pour décider de son maintien en vie ou de son exposition (c’est‑à‑dire son abandon dans un endroit désert). Ce jugement se tient en un lieu nommé Leschè. Si l’enfant présenté paraît laid, difforme ou fluet, il est jeté dans une fondrière, appelée les Apothètes. Si, au contraire, l’enfant est beau, bien formé de tous ses membres et solide, il subit l’épreuve du vin[32]. Il est lavé non pas avec de l’eau pure, mais avec un mélange d’eau et de vin que les sujets maladifs ou catarrheux ne peuvent supporter, alors que les nourrissons sains y puisent force et robustesse[33]. Il est alors remis à sa famille jusqu’à l’âge de sept ans. Ensuite, l’éducation du jeune spartiate est prise en charge intégralement par l’Etat. La crainte des enfants imparfaits était si grande à Sparte que le roi Archidamos fut condamné par les Ephobes à payer une amende pour avoir épousé une reine trop petite. Les Ephobes craignaient en effet que la descendance du roi fût de petite taille, ce qui arriva. Le roi et la reine eurent en effet un enfant petit et boiteux de naissance, mais qui n’en fut pas pour autant un roi sans envergure[34].

Ce à quoi Plutarque se réfère dans cette disposition légale à Sparte, c’est à une pratique largement répandue dans les civilisations anciennes, qui, toutes (on retrouve ces pratiques en Mésopotamie[35], en Chine[36] et à Rome[37] notamment) soumettent les nouveau-nés à une épreuve initiatique qui décidera s’ils sont aptes ou non à entrer dans la communauté humaine. La réalité de l’exposition des nourrissons en dehors de tout contexte politique pose des questions très profondes. De nombreux récits antiques font état de l’abandon d’enfants par les parents naturels et de l’adoption de ces nouveau-nés par des couples adoptifs. La fonction de la parentalité est ainsi dissociée entre ses deux pôles principaux, la génération proprement dite et la prise en charge de tous les besoins de l’enfant (alimentaires, affectifs, éducatifs, scolaires). Sparte ne fait que transposer cette séparation sur le plan de l’organisation politique. Les parents biologiques, conçoivent et engendrent, l’Etat sélectionne, nourrit et éduque. Indépendamment de sa récupération politique, il y a lieu de s’interroger sur cette étrange coutume largement répandue, même si Hérodote en fait remonter l’origine à Sparte.[38]. En réalité, la Grèce tout entière était affectée par ce phénomène. A Thèbes, l’autorité publique doit intervenir, tant les abus lui paraissent excessifs[39]. Le théâtre comique d’Aristophane fourmille d’indications témoignant du peu de cas que certains individus font de la vie des nourrissons. C'est ainsi que Mnésiloque arrache son bébé des bras de sa mère et l’utilise comme objet de chantage[40]. Et, dans les Acharniens, Justinet est tout prêt à sacrifier un bébé dormant dans son couffin[41]. Le nouveau-né compterait-il donc pour rien ? Dans la République, Platon avait entièrement souscrit à cette manière de voir. On sait qu’Aristote s’est fermement opposé aux vues politiques de ce dernier. Il n’a jamais souscrit à la politique eugéniste préconisée par le fondateur de l’Académie. Le Stagirite aborde la question de l’avortement dans un passage de La politique. Ces lignes sont éclairantes :

“ Passons au problème des enfants qui, à leur naissance, doivent être ou exposés ou élevés : qu’une loi défende d’élever aucun enfant difforme. Mais dans le cas d’accroissement excessif des naissances (comme le niveau des mœurs s’oppose à l’exposition de tout nouveau-né), une limite numérique doit dès lors être fixée à la procréation, et si des couples deviennent féconds au-delà de la limite légale, l’avortement sera pratiqué avant que vie et sensibilité surviennent dans l’embryon : le caractère respectable ou abominable de cette pratique sera déterminée par l’absence ou la présence de la sensibilité ou de la vie. ”[42]

Si l’incise relative à l’avortement dans le Serment d’Hippocrate semble être un ajout ultérieur, il n’y a aucune raison pour ne pas traiter autrement ces lignes d’Aristote. Ce dernier va plus loin que les médecins en condamnant sans la moindre équivoque toute exposition de nouveau-né malformé. Nous sommes sortis d’une querelle d’Ecole. C’est à la loi, et à sa mise en place à travers une cérémonie religieuse, les Amphidromies, qu’Aristote s’en prend. Pour entrer dans le vocabulaire particulièrement fort qu’il utilise dans ce passage, l’abandon des enfants handicapés, bien que légale, est une abomination éthique. Quant à l’avortement (amblôsis), il n’est toléré que sur un embryon dénué de vie et de sensibilité. A ce stade très précoce, le produit de conception qui n’a pas encore “ reçu ” l’esprit (ou l’âme rationnelle, diront plus tard les penseurs médiévaux). Dépourvu de psuchè, il ne peut pas encore être vivant. Il n’est pas encore “ homme ”. Dès lors, l’avortement ne soulève aucune difficulté. Il faudra attendre les Pères de l’Eglise pour voir l’avortement catégoriquement condamné quel que soit le stade de développement auquel le foetus est arrivé :

“ La femme qui détruit volontairement un foetus encourt la peine d’un meurtre. Nous ne faisons pas d’enquête minutieuse pour savoir s’il était formé ou non. ”[43]

Au 4^ème siècle avant Jésus-Christ, nous n’en sommes pas encore là. Il n’empêche que ces lignes d’Aristote témoignent d’un autre type de prise de conscience vis-à-vis des pratiques d’avortement et d’exposition. Celles-ci sont déclarées abominables. Aristote, ce philosophe qui sut incarner l’idéal grec de la mesure avec une singulière grandeur, entrevoit sans doute ce que nous appellerions aujourd’hui le sentiment que l’embryon ou l’enfant malformé sont autant de visages d’autrui et qui, en tant que visages, ont droit à notre respect. L’on ne saurait plus fermement renoncer à la violence de l’eugénisme platonicien. Avec le Serment d’Hippocrate, nous nous trouvons devant un autre témoignage de cette évolution des esprits. Dans ce texte où l’élévation des idées s’accompagne d’une prose concise et précise, la morale antique atteint d’emblée un sommet, selon la belle expression de J. Jouanna[44]. Que certains médecins aient effectivement pratiqué des avortements est chose possible, si pas vraisemblable. Qu’une distinction doive être faite entre ce que les médecins hippocratiques considéraient comme écoulements et comme avortements en est une autre[45]. Il reste que, si aucune raison sérieuse ne nous contraint à considérer cette incise comme une ajoute ultérieure, les médecins hippocratiques dans leur majorité probablement ont refusé d’être mêlés d’une manière ou d’une autre à cette pratique. Ce témoignage, ajouté à celui d’Aristote, atteste d’une évolution dans la conscience éthique grecque. Celle-ci cesse de se référer quasi exclusivement à l’intérêt de la Cité. Elle s’intéresse à l’homme concret, existant réellement avec ses peines et ses joies, ses difficultés et ses succès, ses limites et ses grandeurs, sa souffrance. La galerie de portraits qui structure l’Ethique à Nicomaque montre cette attention nouvelle portée à l’individu. Tout laisse penser que, de par leur profession, les médecins hippocratiques ont joué un rôle non négligeable dans cette évolution.

3.        Le Serment d’Hippocrate

L’une des forces du Corpus hippocratique – force qu’il partage d’ailleurs avec d’autres noyaux de la culture antique – est d’avoir imposé son idéal pendant des siècles. Il est incontestable que la pensée chrétienne a radicalisé l’interdiction de tuer qui apparaît dans ce texte. Mais pour le reste, le Serment fut adopté tel quel par les médecins arabes, médiévaux, renaissants et modernes. Et l’un des paradoxes de la modernité sera de revendiquer pour le médecin le devoir de donner la mort dans certaines conditions ou vis-à-vis de certaines catégories d’êtres humains. A l’époque où il fut écrit, le Serment correspondait à une nécessité. Plusieurs témoignages d’auteurs de cette époque attestent de l’existence de médecins exerçant leur profession dans leur seul intérêt. Platon nous en a donné un portrait saisissant :

“ Mais celui que le médecin aura l’intention de maltraiter, il le maltraite en incisant sa chair, en le brûlant, en lui imposant des dépenses dont il se fait apporter le montant, comme si c’était un tribut, et dont une faible part, sinon rien, est employée par lui dans l’intérêt du malade, le reste étant utilisé à sa propre intention aussi bien que de ses domestiques. ”[46]

Nous n’avons aucune raison de suspecter l’authenticité de ce texte. Face à ce type de motivation et cette absence de règles dans l’exercice de la profession, des médecins ont dû sentir l’urgence qu’il y avait de se doter d’une déontologie. Car, si aucune réglementation n’était clairement établie, les médecins allaient vite partager le sort social des rebouteux, que l’on ne consulte que par superstition ou pour accomplir une obscure besogne. L’entrée de la médecine dans la Cité présuppose une mise en confiance des gens, et celle-ci ne peut être obtenue sans des prises de positions parfaitement explicites sur certaines questions ou certains usages. Le Serment obéit à cette double logique : réglementer l’usage de la profession, capter la confiance. On trouve une analyse de cette nécessité de recourir à un texte écrit lorsque les passions s’emparent de l’exercice d’un métier dans La politique d’Aristote. Si le médecin succombe à ses passions personnelles, il vaudra mieux se soigner à l’aide des traités de médecine que de l’appeler à son chevet[47].

Remettons-nous en mémoire ce texte célèbre :

“ Je jure par Apollon, médecin, par Esculape, par Hygie et Panacée, par tous les dieux et toutes les déesses, les prenant à témoin que je remplirai, selon mes forces et ma capacité, le serment et l’engagement suivants. Je mettrai mon maître de médecine au même rang que les auteurs de mes jours, je partagerai avec lui mon avoir, et, le cas échéant, je pourvoirai à ses besoins ; je tiendrai ses enfants pour des frères, et, s’ils désirent apprendre la médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement. Je ferai part des préceptes, des leçons orales et du reste de l’enseignement à mes fils, à ceux de mon maître, et aux disciples liés par un engagement et un serment suivant la loi médicale, mais à nul autre. Je dirigerai le régime des malades à leur avantage, suivant mes forces et mon jugement, et je m’abstiendrai de tout mal et de toute injustice. Je ne remettrai à personne du poison, si on m’en demande, ni ne prendrai l’initiative d’une telle suggestion, semblablement, je ne remettrai à aucune femme un pessaire abortif. Je passerai ma vie et j’exercerai mon art dans l’innocence et la pureté. Je ne pratiquerai pas l’opération de la taille, je la laisserai aux gens qui s’en occupent. Dans quelque maison que j’entre, j’y entrerai pour l’utilité des malades, me préservant de tout méfait volontaire et corrupteur, et surtout de la séduction des femmes et des garçons, libres ou esclaves. Quoi que je voie ou entende dans la société pendant l’exercice ou hors de l’exercice de ma profession, je tairai ce qui n’a jamais besoin d’être divulgué, regardant la discrétion comme un devoir en pareil cas. Si je remplis ce serment sans l’enfreindre, qu’il me soit donné de jouir heureusement de ma vie et de ma profession, honoré à jamais parmi les hommes ; si je le viole et que je me parjure, puissé-je avoir un sort contraire ! ”[48]

Sur le plan littéraire, ce texte est encadré par deux formules caractéristiques de tout texte de ce genre dans l’Antiquité : une invocation aux dieux (ici, Apollon, Esculape et les deux filles d’Asclépios, Hygie et Panacée) et par une exécration finale au cas où il serait violé. Sur le fond, il cerne d’emblée plusieurs nœuds de la profession médicale : le devoir vis-à-vis des maîtres et de leur famille, l’enseignement de la médecine, le sentiment de constituer une confrérie, le bien des malades comme but ultime, le secret, fondement de la confiance que le malade témoigne à son médecin. Nous avons discuté plus haut l’interdiction qui est faite de participer à un avortement. Le Serment est tout à fait clair sur une autre question, celle de l’euthanasie :

“ Je ne remettrai à personne du poison, si on m’en demande, ni ne prendrai l’initiative d’une telle suggestion,… ”

                Cette condamnation pose moins de difficultés théoriques que celle de l’avortement. Car si l’usage du poison était courant à cette époque, il était également sévèrement condamné par la loi. Il semble que des médecins peu scrupuleux acceptaient moyennant finances d’euthanasier quelqu’un par voie d’empoisonnement. Cette pratique nous est attestée par Platon[49] et par Aristote[50]. Par ailleurs, en parallèle avec l’émergence des médecins, les pharmaciens (pharmacologues) sortent de l’ombre et se constituent eux aussi en profession. Chez eux également, le savoir se transmet de maître à disciple. Les relations entre ces deux métiers n’étaient pas à l’époque réglées comme elles le sont aujourd’hui. Les pharmacopoles avaient leurs propres listings de médicaments comme les médecins avaient les leurs. Comme en Grèce, le mot pharmakon désigne aussi bien le médicament que le poison, on comprend que les médecins aient voulu clairement se situer. Certes, nous l’avons dit, le crime d’empoisonnement était sévèrement puni et, dans sa constitution idéale, Platon se montre particulièrement ferme à l’égard des médecins empoisonneurs[51]. Mais il était également relativement fréquent, ce qui soulevait la question des complicités. C’est dans ce contexte que la formule du Serment prend toute sa force.

Tous les thèmes abordés par le Serment sont encore d’actualité. Il n’y a guère que le devoir d’assistance au maître et à sa famille en cas de besoin qui ne se pose plus dans les mêmes conditions que dans l’Antiquité, aux temps héroïques de la naissance de la profession. Ces thèmes n’ont fait en réalité que se complexifier. Prenons le cas du secret, qui mériterait à lui seul, une conférence spécifique. Pour s’en convaincre, il suffit d’évoquer l’intrusion de plus en plus envahissante dans l’intimité de la personne que vont permettre les tests génétiques. Après la Seconde Guerre mondiale, l’instauration de la Sécurité sociale oblige les médecins soignant à communiquer des informations aux médecins-conseils des différentes caisses d’assurance-maladie. C’est pour réglementer cet échange qu’est né le concept de secret partagé[52]. L’actualité du Serment fait que les médecins prononcent encore le Serment à la fin de leurs études, - tel fut du moins mon cas en Belgique en 1978. Deux lignes de force semblent devoir être dégagées de ce texte.

La première est celle de l’intérêt du malade. Cette finalité est rappelée à de nombreuses reprises dans le Corpus. L’insistance est fondatrice. Le médecin est au service de son malade. Il écoute, diagnostique son mal, le soigne et, au mieux, le guérit. Le Corpus hippocratique est rempli d’indications en ce sens. Cette règle impose un devoir de dépossession de soi du médecin qui doit être exercé avec mesure. Avant d’examiner les situations au cas par cas – et tout le Corpus hippocratique va dans le sens d’une connaissance contextuelle[53] du malade -, le médecin doit d’abord faire abstraction de son ego. Dépositaire d’un savoir, qu’il doit exercer au mieux, - “ suivant mes forces et mon jugement ” -, le médecin fait tout pour diriger “ le régime des malades à leur avantage ”. Par “ régime ”, on peut entendre notre concept moderne de traitement. Adossé à un savoir théorique qui vaut ce qu’il vaut, - encore que certaines intuitions des anciens aient été confirmées par la science moderne -, la médecine revendique son autonomie au seul bénéfice des malades. C’est l’un des noeuds et l’un des enjeux du Serment. Sous ce rapport, ce dernier codifie une intuition maîtresse qui sous-tend l’ensemble des traités. Tout, jusqu’au maintien et à l’habillage (le Corpus explique dans l’opuscule Du médecin[54] qu’une tenue correcte est de nature à inspirer confiance) est subordonné à cet intérêt :

“ En entrant, rappelez-vous la manière de s’asseoir, la réserve, l’habillement, la gravité, la brièveté du langage, le sang-froid qui ne se trouble pas, la diligence près du malade, le soin, la réponse aux objections, la possession de soi-même dans les perturbations qui surviennent, la sévérité à réprimer ce qui trouble, la bonne volonté pour ce qui est à faire. En cela souvenez-vous de la disposition première ; sinon, ne laissez dans le reste rien manquer de ce qui est de précepte pour le service du malade. ”[55]

La seconde ligne de force qui se dégage du Serment est la perception de la notion de risque. Lucide, le médecin hippocratique n’ignore rien de la souffrance humaine. Il suffit de parcourir la pharmacopée à la fois rudimentaire et complexe du Corpus pour s’en convaincre. Tout comme nous, mais avec les moyens de son époque, le médecin hippocratique prescrivait des drogues. Certaines étaient dangereuses pour la vie de ses patients, telle l’ellébore. Le médecin est ainsi confronté à la nécessité de devoir prendre des risques pour son patient. Il y a là une réalité inhérente à la majorité des thérapeutiques. Cependant, le médecin doit opérer une pondération des risques. De ce point de vue, la mention de l’opération de la taille dans le Serment est éclairante. Cette intervention courante avait la réputation légitime d’être extrêmement dangereuse. Par le Serment, le médecin s’engageait à ne pas la pratiquer. Les risques étaient trop grands.

Cette question de la pondération des risques suscite deux réflexions. La première est d’ordre épistémologique. Comment le médecin pouvait-il savoir qu’une intervention, de quelque ordre que ce soit, pouvait être dangereuse au point de mettre la vie du malade en danger ? Par l’expérience ou par l’expérimentation, telle est la réponse qui semble évidente. L’ennui, c’est que la déontologie hippocratique n’aborde absolument pas cette question. A vrai dire, la question ne va véritablement se poser que dans les perspectives ouvertes par la médecine expérimentale qui voit le jour au 19^ème siècle. Le nom et l’œuvre de Claude Bernard s’imposent ici. L’introduction à la médecine expérimentale, chef d’œuvre de sa pensée et du nouvel esprit médical, consacre l’idée de la possibilité d’un savoir scientifique sur la vie. La confrontation de Laënnec et de Bernard est révélatrice. Elle révèle deux “ ouvreurs de monde ” : le premier dote la propédeutique d’un nouvel instrument (le stéthoscope) et renouvelle l’examen clinique du malade, le second fonde définitivement ce que plusieurs de ses prédécesseurs ont imaginé et réalisé, chacun à sa mesure, à savoir l’expérimentation sur le vivant, avec l’ensemble des systèmes de contrôle que cela suppose. Une telle démarche implique que l’on situe clairement la clinique médicale par rapport à la recherche. C’est à cette question stratégique que s’attelle le paragraphe 3 du chapitre 3 de la troisième partie de L’introduction à la médecine expérimentale. Si l’on ne peut suivre toutes les lignes d’argumentation de Claude Bernard, alors au faîte de son combat personnel, force est de reconnaître qu’il a posé une problématique dont la résolution est aujourd’hui devenue d’une brûlante actualité. Jamais dans l’histoire de l’humanité la tension entre ces deux disciplines complémentaires que sont la médecine et la biologie n’aura été aussi vive ni aussi décisive qu’aujourd’hui. C’est pour cette raison que l’Association Médicale mondiale a senti le besoin de remédier à cette lacune dans les années 1930. Ce souhait ne fut réalisé qu’après la Guerre, à l’occasion du procès des médecins criminels nazis et de la promulgation du Code de Nuremberg. Exploitant à fond les deux thèmes de l’eugénisme (qui se répand en Europe occidentale tout au long des quarante premières années du siècle) et de la valeur scientifique des expériences, la médecine allemande s’était en effet largement[56] criminalisée. Lors du Procès de Nuremberg contre 20 médecins et 3 fonctionnaires et qui eut lieu du 25 octobre 1946 au 20 août 1947, les accusés durent répondre de leur participation à des crimes de guerre et à des crimes contre l’humanité[57]. Derrière ces accusations formulées en termes juridiques, se cachaient notamment deux initiatives, le massacre des aliénés (c’est-à-dire des déficients et des malades mentaux, qui fit près de 80.000 victimes entre septembre 1939 et août 1941)[58] et l’expérimentation sauvage sur des prisonniers[59].

La seconde réflexion est d’ordre philosophique. Il n’est pas inutile pour un médecin d’aujourd’hui de lire le Corpus hippocratique dans son entièreté. Après tout, cet ensemble de traités constitue l’acte de naissance de la profession médicale. Certes, plusieurs pages sont devenues obsolètes. Mais d’autres suscitent encore la réflexion et, mieux encore, interpellent. L’impression dominante demeure celle d’un art qui prend naissance sans triomphalisme, c’est-à-dire en gardant un sens de la mesure. Forgeant et en même temps exploitant son savoir, le médecin hippocratique semble avoir conservé un sens très aigu de ses limites. Il sait et accepte que tout ne soit pas possible. Il peut certes reculer les frontières, mais encore est-ce dans une certaine mesure. La pensée grecque est le sentiment de la finitude du monde et corrélativement de l’homme, dont l’Ancien Testament et plus tard la pensée chrétienne ont eu une conscience plus vive encore. Il y a là une dimension à laquelle l’idéologie médicale moderne, faite de positivisme, d’une croyance en la positivité en soi du progrès, de quête utopique d’une perfection, tente consciemment ou non d’échapper. Le réel visible est soumis au rythme inexorable du changement qui conduit inéluctablement à la mort. Face à cette réalité, le médecin s’engage tout en mesurant les limites irréductibles de son intervention. Il exerce son savoir pour permettre à son malade de poursuivre quelque peu sa vie, et ce dans les meilleures conditions de bien-être physique et moral possibles. Il se dégage ainsi un sentiment de sagesse chez ceux qui auront le mieux exercé leur art, c’est-à-dire qui l’auront circonscrit dans la mesure humaine. C’est ce qu’exprime ce paragraphe fameux du traité De la bienséance :

“ Aussi faut-il, reprenant chacun des points susdits, transporter la philosophie dans la médecine et la médecine dans la philosophie. Le médecin philosophe est égal aux dieux. Il n’y a guère de différence entre la médecine et la philosophie ; tout ce qui est de la première se retrouve dans la seconde : désintéressement, réserve, pudeur, modestie du vêtement, opinion, jugement, tranquillité, fermeté dans les rencontres, propreté, manières sentencieuses, connaissance de ce qui est utile et nécessaire dans la vie, rejet de l’impureté, affranchissement de la superstition, précellence divine. Ce qu’on a, on l’a contre l’intempérance, la bassesse, la cupidité, la concupiscence, la rapine, l’impudeur. Là est la connaissance des choses qu’on possède et l’usage des choses d’affection ; là est le mode de se comporter envers ses enfants et avec sa fortune. A cela participe une certaine philosophie ; et le médecin a la plus grande part de tout cela. ”[60]

5.        Conclusion

La fortune du Serment d’Hippocrate fut considérable. Toutefois, il devint clair au 20^ème siècle que ce texte ne couvrait pas ou plus l’ensemble de la problématique médicale. En cause principalement, le silence du Serment sur l’expérimentation médicale. Cette lacune est à l’origine du Code de Nuremberg. Ce dernier surgit au sein d’une mutation considérable de la médecine, dont nous n’avons pas encore fini de voir les conséquences. Trois traits caractérisent cette évolution : l’essor de la méthode expérimentale permettant une maîtrise exceptionnelle du vivant, - avec les implications économico-commerciales que cela suppose [61]-, la montée soutenue d’un eugénisme depuis la seconde moitié du 19^ème siècle, et la compromission historique de vastes secteurs de la médecine d’un pays avec un système étatique de nature criminelle.

Depuis le 19^ème siècle, les pays occidentaux vivent dans la hantise d’une dégénérescence de leur population, - Zola n’en a-t-il pas fait le thème de sa série Les Rougeon-Macquart ? C’est toute la puissance de Marx que de refuser cette explication et de mettre le doigt sur les désordres socio-économiques. Ce sont ces derniers qui maintiennent des couches entières de population dans la misère, avec ce que cela implique comme exploitation, comme promiscuité et comme alcoolisme. Avec l’essor de l’eugénisme, la politique préconisée par les théoriciens de la race prend le pas sur la libération du prolétariat. Lénine s’efface devant Hitler. L’Histoire ne sait pas encore qu’elle est en train d’engendrer deux totalitarismes aussi monstrueux l’un que l’autre. La victoire sur le Reich et la chute de Berlin quelque quarante ans plus tard auront raison de l’un et de l’autre, au prix toutefois de dizaines de millions de morts. Si le système hitlérien permit le passage à l’acte d’un eugénisme ambiant dans les démocraties occidentales, force est de reconnaître que cet état d’esprit est aujourd’hui aussi prégnant que jamais. Cette situation confère au Serment un singulier pouvoir d’interrogation. Car l’eugénisme n’est en définitive rien d’autre que le réflexe de défense de la part d’une société. En revanche, la découverte fondamentale du Serment est celle de l’importance décisive de la relation personnelle entre le malade et son médecin. Peu importe l’origine socio-économique de ce malade, il souffre et se confie. C’est de cet abandon forcé que le Serment a fait le cœur de la déontologie médicale. Car le conflit de puissance existe bel et bien entre le malade et le médecin. Le premier a besoin du second pour guérir ou, tout au moins, être soulagé, alors que le second a besoin du premier pour exercer son métier, c’est-à-dire pour vivre. L’originalité extrême du Serment est de se refuser, d’entrée de jeu, à situer la relation entre le médecin et le malade en dehors d’un rapport de forces bien réel. Tout jeune médecin a expérimenté que le contact avec le malade prend les allures d’un test réciproque : le malade jauge le médecin et son aptitude à le guérir, le médecin soupèse l’aptitude de son malade à suivre son traitement et à attester, par sa guérison, de sa compétence professionnelle[62].

L’esprit et la lettre du Serment indiquent tout de suite le seul sentiment qui peut permettre aux deux protagonistes d’échapper à leur confrontation initiale. La relation entre le médecin et le malade doit reposer sur la confiance. Nous aurions tendance à préciser, par rapport à la lettre du Serment, qu’il s’agit d’une confiance réciproque, laquelle doit, être conquise, mais hors laquelle aucune thérapeutique n’est possible. C’est dans la confiance que s’exerce la compétence du médecin et que se nouent les liens humains que nous connaissons tous avec nos patients. Le Corpus hippocratique reconnaît des droits et des devoirs aussi bien aux malades qu’aux médecins. L’admission de cette réciprocité est impressionnante[63] parce qu’elle constitue en définitive la toile de fond sur laquelle se met en place la notion de confiance qui constitue le nœud, répétons-le, du Serment hippocratique.

Ainsi apparaît ce que nous appellerions en nous référant aux théories des droits de l’homme[64], le noyau dur du Serment d’Hippocrate. Selon nous, il sous-tend implicitement le Code de Nuremberg, repris par le Serment de Genève et les différentes déclarations internationales qui lui ont fait suite[65]. Le Code de Nuremberg réglemente l’activité du médecin dans les situations d’expérimentation humaine. Or, dans l’acte par lequel il s’abandonne à un médecin, et tout spécialement à un médecin universitaire, soumis de par son niveau à une intense pression de publier, le malade entend être écouté pour lui-même. S’il est généralement disponible pour entrer dans une série permettant de faire le point sur tel ou tel aspect de la pratique médicale, il l’entend être de son plein gré. Indépendamment des considérations qui peuvent être faites, le Serment d’Hippocrate rappelle qu’au plus profond de l’intervention médicale, le patient engage sa santé et/ou sa vie et demande de pouvoir vivre son passage entre les mains du médecin en toute confiance. Mais ce point également demanderait une autre conférence qui aborderait notamment la question de la réputation d’un médecin aujourd’hui.

Malade entendu pour lui-même ? Ce leitmotiv instauré par le Serment pose aujourd’hui la question radicale du consentement. Peut-on imaginer que ce dernier puisse être donné en dehors d’une relation de confiance ? Même s’il défie les siècles, le Serment ne peut se comprendre que dans son contexte historique. On ne peut demander aux Grecs de dire plus que ce qu’ils ont dit. Ce que le Serment dit au fond - et cela est déjà considérable -, c’est que la médecine est impossible sans une relation personnelle suffisamment forte pour que l’un puisse se confier à l’autre. Ce qui, mystérieusement, implique la promesse de ne pas tuer.

La question revêt aujourd’hui une importance considérable. Car le statut du malade n’a guère changé. Aujourd’hui comme il y a 2.500 ans, le malade se livre. En revanche, le statut du médecin a évolué. Tout d’abord, sa technicité s’est développée d’une manière considérable par rapport à son ancêtre hippocratique. De ce point de vue, c’est le jour et la nuit. Les multiples percées qui ont eu lieu dans le champ thérapeutique ont doté le médecin d’un pouvoir de guérison ou de confort inégalé dans l’Histoire. En apparence, le conflit de pouvoir penche en faveur du médecin. De ce déséquilibre naît une tentation, celle d’insérer le malade dans un programme de construction de la médecine future. L’acuité de cette question est attestée par les discussions qui ont lieu aujourd’hui autour du Code de Nuremberg et des Déclarations qui l’ont affiné. L’évolution de la médecine justifie-elle l’expérimentation à tout prix ? La problématique de l’expérimentation, thématisée par le Code de Nuremberg et les Déclarations ultérieures de l’Association médicale mondiale, et celle des greffes permettent l’idée très noble que mon corps peut servir à d’autres. Nous entrons ici aussi dans de nouveaux développements.