Les indications

Les examens prescrits, en principe avant la grossesse, permettent de mettre en garde la future femme enceinte contre des comportements à risque, d’exercer une surveillance appropriée et de prendre toutes les dispositions nécessaires en cas de contamination avérée. Dans le cadre de ces examens, le dépistage chez la mère de certaines maladies à risque pour l’enfant doit être prescrit (ex : rubéole ou toxoplasmose). De tels examens peuvent servir d’indications à un dépistage prénatal plus poussé en vue de confirmer ou d’infirmer d’éventuelles craintes.

1.     Les critères de « risque » retenus pour la prise en charge financière des examens de diagnostic prénatal

La collaboration entre l’AFDPHE (association française pour le dépistage et la prévention des handicaps de l’enfant) et la CNAMTS (caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés) a déterminé des groupes de femmes à risques pouvant bénéficier d’une prise en charge des examens de DPN.
Dès 1985, le Comité National d’Ethique a publié un avis relatif au DPN (avis n°5 du CCNE du 13 mai 1985) pour rappeler les règles à respecter. Dans cet avis, il est recommandé d’organiser des centres de DPN, multidisciplinaires comportant un médecin généticien, un biologiste généticien et un spécialiste en échographie fœtale. Le recours au diagnostic ne doit avoir lieu « que dans tous les cas où la probabilité d’erreur de l’examen est suffisamment faible pour entraîner une certitude ou quasi-certitude sur l’existence d’une anomalie génétique ».

Certains critères de risque retenus pour la prise en charge des examens de DPN ont pu soulever des difficultés parce que jugés arbitraires et ressentis comme une rupture de l’égalité d’accès aux examens. Ainsi en était-il du critère de l’âge pour le diagnostic chromosomique. Un tel diagnostic, non interdit chez la femme âgée de moins de 38 ans, était alors à sa charge.
L’objectif du dépistage par les marqueurs sériques maternels est de sélectionner une population de femmes à risque de trisomie 21. Sa logique s’inscrit donc dans une stratégie de proposition systématique au plus grand nombre de femmes enceintes. C’est donc un examen de masse.
Le CCNE, dans son avis sur les problèmes posés par le diagnostic prénatal et périnatal (mai 1985), s’est déclaré défavorable à un dépistage de masse du risque de la trisomie 21 à l’aide de tests sanguins chez les femmes enceintes, tout en contestant le critère de l’âge. Un programme de masse visant l’éradication de la trisomie 21 supposerait inévitablement « la programmation, illusoire et inacceptable d’une amniocentèse pour toutes les grossesses et donc des mesures autoritaires contraires à toute éthique. » De plus, « une telle décision serait ressentie comme un désaveu pour les familles élevant un enfant trisomique et ne pourrait que renforcer le phénomène social de rejet des sujets considérés comme anormaux. »
Le CCNE réaffirme néanmoins la liberté individuelle de se soumettre aux tests et au DPN. Il rappelle que la décision de la femme doit être totale. Il ne voit donc pas d’objection à un programme « visant à affiner les indications médicales du diagnostic cytogénétique de la trisomie 21 fœtale par utilisation, chez les femmes qui le désirent, des tests biologiques sanguins » si 3 conditions sont respectées :

- information médicale préalable aux tests, intelligible et adaptée avec accompagnement psychologique

- dosage effectué par un laboratoire agréé

- associé à une consultation obligatoire dans un centre agréé de DPN, comportant un généticien biologiste et un spécialiste d’échographie fœtale.

Mais dans la pratique, les revendications du corps médical en faveur d’un élargissement plus significatif des conditions de prise en charge des amniocentèses se sont faites plus pressantes, surtout depuis que le secrétaire d’Etat à la santé avait chargé M.Mattéi d’un rapport sur le problème du dépistage prénatal de la trisomie. L’année 1996 sera très importante car une réflexion sera menée sous l’impulsion du secrétaire d’état à la santé, Hervé Gaymard, sur l’étude du remboursement de l’amniocentèse dès 35 ans et l’étude d’un dépistage de la trisomie 21 par les marqueurs sériques. Sur la demande pressante de nombreux médecins, un dossier est officiellement confié au Pr. J-F Mattei en octobre 1996. L’enjeu n’était donc plus seulement d’assouplir le critère de l’âge de la femme enceinte mais d’obtenir une prise en charge de l’amniocentèse, quel que soit l’âge de la femme, dès lors qu’un risque d’anomalie pouvait être suspecté.
Non seulement le rapport Mattei, (le Dépistage de la trisomie 21 à l'aide des marqueurs sériques maternels : rapport d'étape de la mission confiée par le ministre du travail et des affaires sociales et le secrétaire d'Etat à la santé et à la sécurité sociale. Rapport Mattei de 1996), a conclu en faveur d’un élargissement des conditions de prise en charge de l’amniocentèse, mais le ministre de la santé a également annoncé que l’amniocentèse serait prise en charge pour une femme âgée de moins de 38 ans si le risque de trisomie 21 était sérieux, et que le dosage des marqueurs sériques serait inscrit à la nomenclature des actes de biologie médicale. Ce rapport considère en effet qu’il est préférable de reconnaître comme 6^ème indication du caryotype fœtal le dosage élevé des marqueurs sériques maternels pendant une période probatoire de 2 ans, destinée à évaluer et à préciser les conditions d’application et les techniques mises en œuvre.
C’est dans ce contexte qu’un important arrêté du 23 janvier 1997 (Arrêté du 23 janvier 1997 modifiant l'arrêté du 3 avril 1985 fixant la nomenclature des actes de biologie médicale) est effectivement venu modifier la nomenclature des actes de biologie médicale. Désormais, une femme enceinte peut, quel que soit son âge, et à partir d’un prélèvement sanguin, obtenir une analyse portant sur des marqueurs sériques permettant de calculer son risque de porter un enfant atteint de trisomie 21.
Il existe donc une 6^ème indication de prise en charge pour le remboursement du caryotype fœtal, effectué par amniocentèse ou choriocentèse : « Grossesse à risque de trisomie 21 fœtal égal ou supérieur à 1/250, le risque ayant été estimé après dosage d’au moins deux marqueurs sériques maternels, dont l’HCG ».
Rappelons que, dans ce cas, près de 98% de caryotypes seront normaux pour 2% de trisomies 21 dépistées.
L’arrêté précité a été l’objet d’un recours. Le Conseil d’Etat, par un arrêt du 10 juin 1998 s’est borné à répondre que « l’arrêté attaqué, qui n’a d’effet que sur les conditions de réalisation du diagnostic, ne porte aucune atteinte au droit à la vie de l’enfant : que par suite, tous les moyens tirés de la violation de la constitution, des traités internationaux, de l’article L162.12 CSP, de l’article 1 de la loi du 15 janvier 1975 et de l’article 16.4 Cciv sont inopérants. » On peut regretter l’absence de volonté du CE de procéder à une analyse de la notion de « pratiques eugéniques », alors que l’article 16.4 invoqué y invitait assurément.
Ce dépistage a été prolongé pour une durée indéterminée par décret du 16 février 1999.
Fallait-il donc s’engager dans la voie du diagnostic prénatal offert aux couples ?

Le DPN est accessible à toutes les femmes, quelles que soient leurs conditions de vie sociale et économique. Il n’est pas question de prescrire cet examen sans information préalable.
Une entente préalable doit être établie par le prescripteur qui indique le motif de la prescription, et signée par le biologiste agréé.
Un DPN est toujours possible hors des indications définies par la nomenclature des actes de biologie, mais dans ces conditions la charge financière en incombe à la femme.
Comme toutes les techniques, le DPN est soumis à différentes exigences quant à sa réalisation :

-  Un consentement éclairé et signé : l’exigence du consentement est une règle générale découlant du principe d’inviolabilité du corps humain que réaffirme l’article 16-3. Ce consentement doit être écrit. Le décret du 6 mai 1995 impose une consultation médicale de conseil génétique avant tout prélèvement. Cette consultation doit notamment permettre de donner à la femme enceinte une information sur « les risques inhérents aux prélèvements, sur leurs contraintes et leurs éventuelles conséquences. »

- Une information précise, orale et écrite.

-  Il faut se fonder sur une échographie réalisée entre 12 et 14 semaines d’aménorrhée pour dater la grossesse.

- Proposer les marqueurs sériques aux femmes enceintes de moins de 18 semaines d’aménorrhée, au mieux dès la 15^ème semaine.

- Envoyer les prélèvements à un laboratoire agréé.

- Exprimer les résultats en risque de trisomie 21.

- Assurer un soutien psychologique si nécessaire.

- Respecter les choix du couple.

Etant un acte médical, il est par ailleurs soumis aux principes déontologiques classiques dont le principe de bienfaisance tiré de l’adage « primum non nocere » ; ainsi, le médecin doit dans chaque cas peser les avantages et inconvénients d’une telle attitude. C’est ce que l’on nomme traditionnellement le respect de la raison proportionnée (art. 40 du code civil : « le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique... de faire courir au patient un risque injustifié »).
Le médecin interrogé ou sollicité pour un diagnostic doit considérer non seulement les données médicales et biologiques mais encore les comportements humains pour apporter une information claire, en prévoir les conséquences. A ce titre, le CCNE préconise un conseil génétique de qualité qui doit être fourni aussi bien avant qu’après le test.
Le conseil génétique consiste en un ou plusieurs entretiens suivant l’importance du problème. Il permet de faire le point sur la situation, de considérer les risques d’apparition ou de récurrence de telle pathologie, de présenter et surtout de discuter des alternatives possibles. Trop souvent encore, les couples sont adressés au généticien alors que la grossesse a déjà débuté et qu’ils n’ont pas été informés de la réalité d’un risque génétique. Or, l’annonce d’un tel risque lorsqu’un enfant est déjà attendu est toujours mal vécue.
L’information concernant le dépistage de la trisomie 21 par les marqueurs sériques doit être donnée à toute femme enceinte, quel que soit son âge (dosage sanguin puis éventuellement caryotype fœtal sur liquide amniotique). Seule la prescription des dosages des marqueurs sériques nécessite un consentement écrit de la patiente.
Ainsi, c’est toute la chaîne du processus marqueurs sériques / amniocentèse-caryotype / interruption de grossesse qui doit être connue préalablement à tout examen.
Souvent, en pratique, la femme ignore la portée de son geste et des risques encourus en cas de diagnostic prénatal. En effet, si celle-ci doit être informée de tous les risques, il n’en reste pas moins que l’information est succincte comme en témoigne ce formulaire de consentement éclairé :

Gageons que l’information orale sera dans tous les cas complète, précise afin que la femme puisse prendre une décision éclairée puisque, rappelons-le, le diagnostic prénatal comporte des risques importants de fausse couche de minimum de 1% à 2% !

Sur la finalité du diagnostic prénatal, la première loi de bioéthique du 29 juillet 1994 indiquait : « Le diagnostic prénatal a pour but une intervention diagnostique ou thérapeutique sur l’embryon ou le fœtus. Il ne peut avoir pour objet que de prévenir ou de traiter une affection d’une particulière gravité, dans l’intérêt de l’enfant à naître ». La loi de bioéthique du 6 août 2004 indique : « Le diagnostic prénatal s'entend des pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez l'embryon ou le foetus une affection d'une particulière gravité. Il doit être précédé d'une consultation médicale adaptée à l'affection recherchée ».
Cette définition confirme la finalité strictement médicale du DPN pour éviter de voir se développer un diagnostic prénatal de convenance personnelle, informative (connaissance du sexe par exemple). L’intervention a pour but d’infirmer ou de confirmer l’existence d’une anomalie chez l’enfant à naître.
Le diagnostic peut faciliter le choix et l’application d’un traitement in utero ou après la naissance.

Cependant, force est de constater que la finalité thérapeutique du DPN apparaît limitée car quand il n’existe aucune possibilité de traitement, cela conduit le plus souvent à une interruption médicale de grossesse (IMG). C'est le cas en particulier de la Trisomie 21.
Le texte ne subordonne pas la prescription du DPN à la recherche d’une affection incurable ; ce qui confirme implicitement qu’un tel diagnostic peut avoir une finalité thérapeutique.
Il n’en demeure pas moins que la loi, si elle ne vise pas une affection incurable, oriente le DPN vers la recherche d’une affection d’une particulière gravité. Or, le plus souvent, une telle affection se révèle incurable.
En orientant le DPN vers la recherche des seules affections particulièrement graves, le législateur a par-là même accentué le risque d’en faire un instrument de dépistage des grossesses à interrompre. Il a limité du même coup l’intérêt thérapeutique du DPN.
C’est ici que le DPN montre tout le paradoxe qu’il suscite : en effet, il révèle le plus souvent des anomalies qui sont actuellement hors d’atteinte des ressources thérapeutiques. Ainsi, il existe un « écart entre les méthodes de diagnostic et les moyens thérapeutiques qui peut faire craindre que le recours fréquent au DPN ne renforce le phénomène social de rejet des sujets considérés comme anormaux » note le CCNE dans son avis n°5 du 13 mai 1985.
Les progrès du DPN sont plus rapides que ceux de la thérapie. Le DPN porté sur l’enfant à naître, s’il est défavorable, aboutit le plus souvent à une décision d’interruption de grossesse et donc, à une suppression de l’enfant malade.
Le CCNE a d’ailleurs reconnu très tôt que ce lien entre DPN et IMG est à l’origine des problèmes éthiques majeurs qui se posent en matière de DPN (Avis n° 5 du CCNE du 13 mai 1985).
Plus récemment, un Avis du GEE du 20 février 1996 a également insisté, au titre des motifs justifiant cet avis, sur le fait que le DPN « mène à une décision relative à la poursuite ou non de la grossesse, en cas de résultat défavorable ».