Le diagnostic prénatal (DPN) correspond à tout acte diagnostique accompli en vue de déterminer ou de prévoir l’état de l’enfant avant sa naissance. Le Dictionnaire permanent de bioéthique et des biotechnologies définit le DPN comme « un diagnostic porté sur l’embryon ou le fœtus humain in utero, qu’il s’agisse de déceler une anomalie morphologique ou une maladie génétique ou chromosomique actuelle, ou une prédisposition à développer une maladie dans le futur ».

Le DPN a donc pour principal but de déceler une maladie ou une anomalie fœtale et d’en préciser le pronostic.

Le DPN est réglementé par la Loi du 29 juillet 1994 relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal. La définition du DPN est reprise à l’article L162-16 qui dispose : « le diagnostic prénatal s’entend des pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité ».

Il est important de noter d’emblée la distinction entre diagnostic et dépistage prénatal, notions bien souvent confondues : tandis que le dépistage prénatal permet de détecter majoritairement un facteur de risque d’un handicap (trisomie 21, par exemple), le diagnostic prénatal permet quant à lui de constater ou d’exclure de manière certaine la présence d’une anomalie. Habituellement, le diagnostic est fait à l'issue d'un dépistage positif. Ainsi, le dosage des marqueurs sériques n’est qu’une méthode de dépistage des grossesses "à haut risque" et non une méthode de diagnostic de la trisomie 21.

Dans son Avis sur les problèmes posés par le diagnostic prénatal et périnatal (mai 1985), le Comité consultatif national d'éthique (CCNE) explique que « pendant des siècles, la médecine s'est préoccupée de soigner. Aujourd'hui, elle s'est donnée comme but ultime de prévenir la maladie plutôt que d'avoir à la guérir. Pour y parvenir il faut la prédire : ainsi est née la médecine de prédisposition, premier acte d'une médecine préventive ».

Avant 1972, il n’existait pas de techniques permettant de réaliser un véritable diagnostic prénatal. Cette situation a profondément changé à partir de cette date avec l’amniocentèse (ponction du liquide amniotique dans le but d’étudier ses caractéristiques), puis avec l’échographie en 1974. Ce fut l’apparition de l’imagerie et des techniques obstétricales pour effectuer un prélèvement fœtal. Depuis, d’autres techniques sont apparues (cf. les techniques de dépistage).

Désormais, l’examen échographique est entré dans une phase de réel dépistage pour des grossesses sans risques particuliers ni anomalies cliniques. Si depuis longtemps, il existe une surveillance médicale obligatoire de la grossesse, désormais les couples ont une exigence de qualité, c’est-à-dire un enfant sans anomalie ni handicap. A cette fin, la femme enceinte doit se prêter à des examens prénataux, dont le nombre n’a cessé de croître. Le diagnostic prénatal s’inscrit donc dans la logique de la surveillance obligatoire des grossesses et dépasse la politique de santé publique traditionnelle, à savoir la protection de la maternité. Notre société accepte de plus en plus mal le handicap quelle que soit son intensité. La preuve en est dans la répétition abusive, ces dernières années, des échographies pendant une grossesse et dans l’essor des demandes d’amniocentèses.

La France est le seul pays au monde à rembourser 3 échographies au cours de la grossesse. Plus de 80% des femmes bénéficient font ces 3 échographies.

Si certaines de ces techniques sont intégrées dans le processus de surveillance routinière des grossesses, elles permettent d’aller bien au-delà et d’orienter le diagnostic vers la recherche de telle ou telle malformation ou maladie de l’enfant à naître, voire, tout simplement, vers la recherche de telle ou telle caractéristique de celui-ci.

Il existe différentes techniques intervenant à différents stades de la grossesse. Parmi ces techniques on distingue :
-  les méthodes non invasives, sans risque pour la santé de la mère ni de l’enfant.
- les méthodes invasives (se dit d'un processus qui consiste à pénétrer à l’intérieur de l’organisme) présentant des risques pour la mère et le fœtus. Leurs pratiques imposent une pesée des risques et des avantages. Elles ne sont normalement pratiquées que s’il existe des signes d’alerte d’atteinte du fœtus.

Les méthodes non invasives

L’échographie

Grâce à un système de sonde placé sur le ventre de la femme, un faisceau d’ondes ultrasonores rencontre les organes du fœtus. L’image obtenue est une image de synthèse permettant d’apprécier le développement du fœtus.
Elle permet aussi de rechercher la présence d’anomalies morphologiques telles que des malformations des membres, cardiaques ou rénales ou encore des tumeurs diverses.
Elle présente un avantage considérable : son innocuité. Elle permet une détermination précise de l’âge gestationnel et le contrôle du bon développement de l’enfant à naître.
Le développement du diagnostic par échographie s’est fait spontanément dans le cadre des examens prénataux obligatoires de surveillance de la grossesse. 60% des interventions médicales de grossesse (IMG) sont décidées à la suite d’un examen échographique.

L’embryoscopie ou fœtoscopie

L’embryoscopie consiste à introduire un système optique par le col de l’utérus afin d’observer l’embryon dans sa poche des eaux. Elle permet le diagnostic visuel précoce de certaines anomalies graves de la tête ou des membres. Elle se pratique chez les femmes enceintes qui ont déjà eu un enfant atteint de malformations des membres ou d’une fente labiopalatine (bec-de-lièvre) pour dépister ce type de malformations.
Son indication principale est la recherche d’anomalies héréditaires des extrémités ou de la peau, lorsqu’il y a eu déjà certains cas dans la famille. Elle permet également certaines interventions de chirurgie fœtale avant l’accouchement, discipline actuellement en voie de développement.

Le prélèvement de sang maternel : les marqueurs sériques

Les marqueurs sériques sont pratiqués entre la 15^ème et la 18^ème semaine. Appelés aussi « triple test », c'est en fait l’analyse de 3 substances particulières : l’hormone chorionique gonadotrophique (HCG), l’alpha-foeto-proteine (AFP) et l’oestriol non conjugué (E3). Ces substances sont caractéristiques de la grossesse et leurs taux s’écartent de la moyenne lorsque le fœtus est atteint de trisomie ou d'un spina bifida.
Le risque calculé pour la grossesse de la patiente est interprété par rapport au seuil de 1/250 au moment du prélèvement (selon l'arrêté ministériel du 23 janvier 1997) :
- si ce risque est inférieur, la patiente est classée dans un groupe à risque éloigné, qui ne justifie pas à priori de lui faire prendre le risque d’une amniocentèse ;
- si ce risque est supérieur ou égal à 1/250, une amniocentèse sera proposée au couple après vérification des informations cliniques et des données échographiques. Cependant, un test positif ne veut pas nécessairement dire que l’enfant est atteint mais simplement que la probabilité est plus élevée. Cela conduit à proposer une amniocentèse à environ 5% des femmes enceintes.
L'arrêté du 16 février 1999 proroge l'arrêté du 26 janvier 1997 qui autorisait le remboursement du dosage de ces marqueurs sériques.
En 1997, le dosage des marqueurs sériques a été demandé par 52% des femmes enceintes, soit 379 384 femmes, dont 5 700 âgées de plus de 38 ans. 443 cas de trisomie 21 ont été dépistés (soit 1 cas sur 856) dont 125 chez des femmes âgées de plus de 38 ans (1 cas sur 46). Par ailleurs, 87 anomalies du tube neural (spina bifida) et 22 autres anomalies chromosomiques (trisomie 13 et 18) ont également été détectées à l'occasion de ces tests (d'après les chiffres communiqués par le ministère de l'emploi et de la solidarité en février 1999).
Cette technique présente entre autre l’inconvénient d’augmenter le stress de la femme. En effet, selon Bernard Hédon, professeur de gynécologie obstétrique, cela accroît la tension puisque « le test sanguin n’a pas le même caractère extemporané et n’est pas adouci par le caractère visuel que procure l’échographie… ». La femme peut également voir son stress augmenté « quand le résultat est anormal et implique d’aller plus loin en faisant une amniocentèse, alors que la probabilité d’anomalie est le plus souvent faible ». Car il existe des « faux négatifs », ce qui veut dire que tous les fœtus trisomiques 21 ne sont pas « repérés » par le dosage des marqueurs sériques. Il convient d’informer la patiente que les marqueurs sériques ne permettent pas d’établir un diagnostic mais seulement d’évaluer un risque avec une spécificité qui est loin d’être satisfaisante.

Les méthodes invasives

Il existe 3 techniques intervenant à différents stades de la grossesse. Entre la 10^ème et la 11^ème semaine, c’est la choriocentèse ; entre la 15^ème et 19^ème semaine, c’est l’amniocentèse ; enfin à partir de la 21^ème semaine, c’est la cordocentèse.

Lorsque le placenta a été localisé par échographie, le gynécologue introduit un mince tube - le cathéter - par voie vaginale, à travers le col de l’utérus, jusqu’à l’endroit où se situent les villosités choriales du placenta, où il prélève un échantillon. 
Les villosités choriales sont des petites excroissances se développant sur l’enveloppe de l’embryon et qui constituent le futur placenta. Le chorion est l'enveloppe externe de l’embryon.
La choriocentèse permet de se procurer une quantité suffisante d’ADN immédiatement disponible pour un diagnostic biochimique ou moléculaire rapide. Ainsi, elle permet de réaliser le caryotype du fœtus (photographie des chromosomes). Cet acte biologique permet ensuite de déterminer si les cellules prélevées présentent des anomalies chromosomiques.
Dans 1% des cas, une fausse couche peut se produire dans la semaine suivant l’examen.

L’amniocentèse

Elle se pratique sous anesthésie locale et consiste à prélever du liquide amniotique à l’aide d’une fine aiguille en s’aidant de l’échographie. Cette ponction est un examen simple mais le risque d’interruption accidentelle de la grossesse est non négligeable (1% à 2% minimupm selon Israël Nisand). Elle est proposée systématiquement aux futures mères de plus de 38 ans et aux femmes dont la grossesse est considérée à risque soit à cause d'antécédents familiaux, soit parce que les résultats des marqueurs sériques ou de l'échographie indiquent une anomalie.
L’étude des cellules fœtales permet, d’une part, la recherche d’anomalies chromosomiques (syndrome de Turner, trisomie 21) grâce à l’établissement de la carte chromosomique du fœtus (caryotype) et, d’autre part, la recherche de certaines affections héréditaires grâce à l’étude de l’ADN. L’étude du liquide amniotique, quant à elle, permet de doser plusieurs éléments dont l’existence peut traduire certaines pathologies fœtales (cf. le « triple test »).
Elle intervient assez tardivement au cours de la grossesse.

cf. revue de presse

29/03/05 Alerte sur le nombre élevé d'amniocentèses

La cordocentèse

C’est un prélèvement de sang fœtal effectué sur le fœtus par ponction de la veine ombilicale du cordon. Il permet la réalisation du caryotype sur les lymphocytes du fœtus. Depuis 1983, la prise de sang fœtal est devenue une méthode d’examen complémentaire qui a permis d’ouvrir la voie à une véritable médecine fœtale diagnostique et thérapeutique.
Etant tardif, il n’est évidemment pas sans risque pour le fœtus. Le risque de pertes fœtales est de 2% environ. Il autorise le diagnostic d’un certain nombre de maladies, notamment de la peau, de l’hémoglobine ou bien encore de la rubéole ou de la toxoplasmose.