Le DIAGNOSTIC PRE-IMPLANTATOIRE

fiche pédagogique

Le Diagnostic pre – implantatoire, DPI, consiste à rechercher certaines anomalies génétiques sur des embryons obtenus par fécondation in vitro (FIV). Les embryons non porteurs de l’anomalie sont transférés dans l’utérus et les embryons atteints sont détruits.

Le DPI se présente comme une alternative au diagnostic anténatal et s’adresse aux couples à risques génétiques, soit que l’un des membres du couple ou les deux, ait une anomalie génétique connue dans la famille, soit qu’un premier, voire un deuxième enfant, ait révélé l’existence d’une transmission génétique d’une maladie. 

Malgré la difficulté d'obtenir une grossesse par cette méthode, un certain nombre de couples fertiles a recours à cette nouvelle technique afin d'éviter le traumatisme physique et psychique que représente une interruption médicale de grossesse au troisième ou quatrième mois de grossesse. Pourtant, comme le DPI est pratiqué pour chercher sur l’embryon un défaut génétique unique pour chaque couple demandeur, le DPI n’exclue pas au cours de la grossesse les tests de dépistage usuels et donc le recours à l’interruption médicale de grossesse en cas d’apparition d’un handicap.

Le DPI n’est pratiqué que dans des centres certifiés. Il en existe dix-sept dans onze pays à travers le monde (Angleterre, Australie, Belgique, Canada, Colombie, Espagne, Etats-Unis, France, Hollande, Israël et Suède). Les deux tiers des diagnostics concernent la détermination du sexe pour éliminer les embryons de sexe masculin à risque car peut-être porteurs d’une maladie liée au chromosome X.

Le DPI permet de caractériser le statut génétique d’un embryon, il est utilisé pour :

-     déterminer le sexe de l’embryon ce qui permet d’identifier une/des affections liées au chromosome X (il en existe plus de 200). Les manifestations les plus fréquentes de ces anomalies sont la dystrophie musculaire (myopathie de Duchêne) et l’hémophilie. Le sexage des embryons permet donc de ne transférer que des embryons de sexe féminin sains ou porteurs hétérozygotes et de ne pas transférer les embryons masculins qui sont atteints une fois sur 2 ou indemnes dans un cas sur deux.

-     chercher un défaut génétique unique, comme la mucoviscidose.

-     rechercher une maladie chromosomique comme des translocations (réciproque ou robertsonienne) ou des inversions ; anomalies de nombre (Syndrome de Klinefelter, trisomies).

Dans certains pays il a des indications plus larges, comme la recherche de la trisomie 21 chez les femmes de plus de 38 ans, voire le dépistage de susceptibilité à un cancer familial, ou le choix du sexe par convenance. Aux Etats Unis, le DPI a même été utilisé pour créer un enfant qui puisse donner ses cellules à sa grande sœur atteinte d’une maladie génétique grave (cf. revue de presse du 04/10/2000). Egalement, en février 2002 et pour la première fois en Angleterre, un enfant est né après avoir été conçu et sélectionné pour être donneur compatible avec son frère aîné, leucémique (cf. revue de presse du 21/02/02). L’hôpital Antoine Béclère a déjà reçu 5 demandes de ce type. Pour l’instant elles ne sont pas recevables du point de vue légal. Mais le professeur René Frydman, a sollicité, en février 2002, le Comité Consultatif National d'Ethique (CCNE) pour autoriser la création par assistance médicale à la procréation de " bébés médicament "(cf. revue de presse du 25 et 26/02/02).

Dans les trois centres français, entre novembre 1999 et décembre 2000, 260 dossiers ont été ouverts. Entre janvier 2000 et juillet 2001, sur les 230 couples reçus par l'équipe d'Antoine Béclère, 136 couples ont été acceptés (d’après la communication faite par le Pr. René Frydman à l’Académie de Médecine le 14 mai 2002). Au cours de cette période, 59 femmes ont bénéficié de cette technique et 127 embryons ont été transférés. Au final, sont nés 16 enfants, 4 de grossesses gémellaires et 8 de grossesses simples. Dans 13 cas, tous les embryons créés par FIV étant atteints de la maladie recherchée, ils ont été supprimés et il n’y a pas eu de grossesse.

D’après le bilan d’activité du groupe d’étude et de travail du diagnostic pré implantatoire Get-DPI, entre novembre 1999 et décembre 2000, dans 48% des cas, la demande s’est faite pour des risques de mucoviscidose. Il a été constaté que la majorité des couples (67 %) avait déjà eu une ou plusieurs grossesses antérieures. 44 % d’entre eux avaient eu au moins une grossesse au-delà de 28 semaines, seuls 22 % avaient au moins un enfant sain, 28 % au moins un enfant atteint et 10 % auraient subi au moins une interruption médicale de grossesse. Ces antécédents expliqueraient les raisons des demandes de DPI. Le risque génétique et la crainte de l’IMG représentent près de deux tiers des demandes. Les raisons de refus des demandes de la part des centres peuvent être d’ordre médical (contre-indication d’une FIV), d’ordre technique (infaisabilité technique) ou d’ordre éthico légal.

Le professeur Alan Handyside est l’initiateur de cette technique ( Handyside AH, Kontogianni EH, Hardy K, Winston RM. Pregnancies from biopsied human reimplantation embryos sexed by Y-specific DNA amplification, Nature 1990; 344: 768-70). Avec son équipe, il fut le premier, en 1990, à décrire l’obtention de grossesses après la détermination du sexe d’embryons obtenus in vitro. Cette détermination du sexe des embryons avait été proposée à 5 couples risquant de transmettre une maladie liée au chromosome X. L’approche utilisée pour ce travail était d’amplifier par PCR un fragment d’ADN répété, spécifique du chromosome Y, l’absence d’amplification attestant de la féminité de l’embryon. Une telle approche conduisit à la naissance de deux filles saines mais aussi à un faux diagnostic par défaut d’amplification.

La technique repose sur 2 étapes : le prélèvement d’une ou plusieurs cellules embryonnaires puis l’analyse génétique de cette cellule.

-     Il s’agit d’obtenir des embryons in vitro de trois jours, au stade de six à huit cellules, sur lesquels sont prélevées une ou deux cellules provenant des premières divisions de l’œuf fécondé (blastomère). Pour prélever cette/ces cellules, l’embryon est maintenu par une pipette à bord large, sur laquelle on exerce une légère dépression. Un trou est pratiqué dans la zone pellucide qui entoure et maintient les cellules ensemble, soit en injectant un jet d’acide tyrode grâce à une pipette très fine, soit, technique plus récente, à l’aide d’un laser. Une ou deux cellules sont ensuite prélevées par aspiration dans une micropipette au diamètre légèrement inférieur à celui des blastomères. Techniquement, il s’agit de micromanipulations assimilables à l’ICSI.

-     La cellule une fois prélevée peut être fixée et acheminée jusqu’au laboratoire de biologie moléculaire et/ou de cytogénétique qui fera le diagnostic. Selon le type d’affection à diagnostiquer, tel ou tel laboratoire sera sollicité selon sa spécialisation. Ces cellules sont donc analysées dans le but de rechercher une anomalie génétique ou chromosomique. Seuls les embryons sains (qui peuvent néanmoins être porteurs du trait génétique mais ne pas l’exprimer) ou indemnes seront réimplantés dans l’utérus de la mère. Les embryons malades seront supprimés.

Les principales difficultés techniques sont liées aux techniques de diagnostic, à la qualité des embryons obtenus par FIV et aux sources de contaminations.

A la base, le DPI repose sur une fécondation in vitro. La première FIV date de 1978 et est de pratique courante depuis le milieu des années 1980. Les technologies de biologie moléculaire sont encore plus récentes, la réaction en chaîne de polymérase (PCR) date de 1987, et l’hybridation in situ avec des sondes fluorescentes (FISH) du début des années 90.

La pratique de DPI est possible du fait du grand nombre d’embryons obtenus lors de la FIV ( 6 à 8 dans les bonnes situations ) assurant statistiquement la présence d’au moins un embryon sain sur l’ensemble des embryons analysés. Mais cette production importante d’embryons pose ensuite le problème de l’avenir des embryons surnuméraires.

Il existe différentes méthodes de diagnostic dans le cadre de la pratique du DPI :

-     diagnostic par PCR, Polymerase Chain Reaction – la PCR permet d’identifier des mutations et de reproduire en grandes quantités les fragments d’A.D.N.

-     diagnostic par FISH – permet de déterminer partiellement le contenu chromosomique d’un noyau notamment développé pour déterminer le sexe de l’embryon. Diagnostic proposé pour les pathologies récessives liées au chromosome X. La FISH ne présente pas les problèmes de contamination liés à la PCR et nécessite un temps de manipulation très réduit.

L'art 18 de la convention d'Oviedo interdit la création d'embryons aux fins de recherche mais pas le DPI. Concernant la recherche sur les embryons conçus, il est renvoyé aux législations nationales : " lorsque la recherche est autorisée par la loi, celle-ci assure une protection adéquate à l'embryon ".
La recommandation 1100 sur "l'utilisation des embryons et des fœtus humains dans la recherche scientifique " énonce, dans son art 9,B,IV,c, que pourraient être autorisées et même encouragées des recherches visant des fins de diagnostic, notamment prénatal. L'annexe B de la Recommandation 1100 précise à propos des "embryons préimplantatoires " que les recherches in vitro sur les embryons viables ne doivent être autorisées que s'il "s'agit de recherches appliquées de caractère diagnostic ou effectué à des fins préventives ou thérapeutiques " et "si elles n'interviennent pas sur leur patrimoine génétique non pathologique ".

La France est le seul pays à s'être doté d'une loi spécifique concernant le DPI, et ce avant que ne débute la pratique du DPI. En Suisse, le Conseil national vient de refuser d'autoriser le DPI dans la loi sur la procréation médicalement assistée (cf. revue de presse 28/03/02). Dans les autres pays européens pratiquant le DPI, soit il existe une législation, (mais elle concerne la recherche sur l'embryon humain et le DPI est alors assimilé à de la recherche - c'est le cas de l'Angleterre et de l'Espagne ), soit il n'y a pas de législation (c'est le cas de la Belgique, des Pays-Bas et de l'Italie). En ce qui concerne la Belgique et les Pays-Bas, une législation est en cours d'élaboration, mais, là aussi, elle concerne la recherche sur l'embryon humain. L'Allemagne, qui considère l'embryon comme une personne, a interdit ce diagnostic dans sa loi 13 décembre 1990.

En 1986, le Conseil Consultatif National d’Ethique demandait un moratoire de trois ans sur toutes les expérimentations visant à permettre la réalisation du diagnostic génétique sur l’embryon avant sa réimplantation. A la fin du moratoire, l’avis du 18 juillet 1990 rejette la pratique du DPI selon trois arguments : la rareté des indications, l’existence d’un diagnostic anténatal relativement fiable, les risques de dérives des indications de la fécondation in vitro (FIV).

Par la loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 relative au don et à l’utilisation des éléments et produits du corps humain, le DPI est autorisé mais la loi définit le caractère grave et incurable des affections recherchées excluant normalement tout diagnostic de convenance.

L'article L162-17 concerne particulièrement le DPI, il stipule que le DPI ne peut être pratiqué qu'à titre exceptionnel dans des conditions bien définies. Ainsi, un médecin membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal doit attester de l'indication du DPI. Celui-ci ne peut être accepté que si le couple est reconnu comme ayant «une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique d'une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic». De plus, il faut que la ou les anomalies responsables soient préalablement identifiées chez l'un des parents. Un consentement écrit est nécessaire. Seule la recherche de cette anomalie est tolérée. Enfin, le DPI «ne peut être réalisé que dans un établissement spécifiquement autorisé à cet effet après avis de la Commission nationale de médecine de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal». Il est important de noter que l'article L.152-2 du code de la Santé publique précise que l'Assistance Médicale à la Procréation peut répondre à une demande parentale lorsqu'elle a « pour objet d'éviter la transmission à l'enfant d'une maladie d'une particulière gravité ».

En France, la pratique du DPI est donc prévue dans des contextes précis décrits par la loi no 94-645 du 29/07/94, et le décret d'application de cette loi est paru au Journal Officiel du 27 mars 1998 (Extrait du texte). A l’heure actuel, trois centres sont agréés en France : un centre parisien constitué d'une association entre le centre de génétique de l'hôpital Necker Enfants Malades et le centre de biologie de la reproduction de l'hôpital Béclère, le service de biologie de la reproduction au CHU de Strasbourg (par arrêté du 7 janvier 2000), et un centre à de Montpellier (par arrêté du 29 juillet 1999) qui n’est pas encore fonctionnel.

En Angleterre, le premier bébé après DPI est né en mars 1992.
En France, le premier bébé est né le 13 novembre 2000 un mois et demi avant terme, il s’appelle Valentin. Le second, Lilou, est né le 29 février 2001 à terme. Ces deux enfants sont nés à l’hôpital Antoine Béclère à Clamart. Depuis, une vingtaine d’enfants est née par DPI.
La naissance de Valentin a été très médiatisée par le Téléthon 2000 car c’est notamment par les dons collectés lors du Téléthon qu’elle a pu être réalisée.

En 1997 un consortium européen du DPI (ESHRE PGD consortium) a été créé au sein de la European society for human reproduction and embryology (ESHRE). Parmi les objectifs fixés, le premier est de rendre aussi transparente que possible le suivi de la pratique du DPI en Europe. Les données collectées sont publiées annuellement dans la revue Human Reproduction.

Jacques Testard, directeur de l’unité 355 de l’INSERM, estime que « le diagnostic génétique pre-implantatoire est le moyen grâce auquel l’eugénisme pourra accéder à ses fins » (cf. revue de presse du 05/06/01). Il confirme cette analyse par les propos de Jacques Cohen, responsable d’un grand laboratoire américain, souvent présenté comme pilote en innovation biologique en procréation humaine, qui déclare : « dans les dix ou vingt prochaines années, nous serons capables de passer au crible chaque embryon humain pour toutes les anomalies chromosomiques numériques aussi bien que pour de nombreuses affections génétiques. L’analyse réalisée avec des biopuces permettra d’identifier de multiples allèles (variétés de gènes) pour les maladies mono géniques et polygéniques, dont le diabète, l’hypertension et la schizophrénie. Dans un futur proche il sera possible d’établir les prédispositions individuelles pour les maladies cardiovasculaires, tous les types de cancer et les maladies infectieuses. Dans un futur différé, on devrait pouvoir identifier divers traits génétiques comme la stature, la calvitie, l’obésité, la couleur des cheveux et de la peau, et même le QI… ». Ainsi petit à petit le but ultime de DPI «  pourrait bien être de « normaliser » l’espèce » et la FIV « n’aura bientôt plus pour but d’aider les procréations empêchées, mais de sélectionner l’humanité ».

Précisons que le DPI ne soigne ni ne guérit personne. L’enfant conçu par DPI naît indemne d’une maladie qu’il n’a jamais eu et dont la médecine ne l’a jamais ni soigné, ni guéri. Car le DPI permet de trier les embryons afin de réimplanter un embryon sain et de supprimer ceux qui sont malades. En cela, cette technique n’est pas une avancée médicale.

Certains, réfutent l’idée que le DPI même soit d’essence eugéniste arguant qu’un objectif eugénique d’amélioration de l’espèce humaine ne peut être atteint que s’il répond à une volonté politique et est réalisé à grande échelle, or, pour eux, le DPI n’entre dans aucun pays dans une politique nationale d’amélioration de l’espèce. Néanmoins, parce que la technique du DPI consiste à séparer les embryons sains des embryons porteurs d’une anomalie, Il y a bien une sélection. Et si cette forme de sélection n’est pas imposée par l’Etat, on peut s’interroger sur les motivations profondes d’une société qui a recours à ces pratiques. Ne peut-il y avoir un eugénisme déguisé sous la forme d’un altruisme généreux ?

Articles spécialisés

Le diagnostic pre-implantatoire en France : bilan d’activité du groupe d’étude et de travail du diagnostic pre-implanatoire (GET-DPI) année 2000, médecine/sciences, vol.17, août-septembe 2001.

Le diagnostic pre-implantatoire en France, Médecine thérapeutique / Pédiatrie vol.4, Numéro 3, mai-juin 2001 : 204-7, Pierre Ray, Stéphane Viville.

Le diagnostic pre-implantatoire, un enjeu pour le XXI^ème siècle, médecine/sciences, vol.15, janvier 1999, Jacques Testard, Bernard Sèle

Diagnostic génétique implantatoire : techniques et résultats, médecine/sciences, vol. 12, décembre 1996.

Articles de presse nationale

Bilan postnatal du diagnostic pre-implantatoire, Libération 04/06/2001, Société, Sandrine Cabut

Les apprentis sorciers sortent de l’éprouvette, Le Monde 05/06/01, Jacques Testard

FIV - Fécondation in vitro

ICSI - Intra-Cytoplasmic-Sperm-Injection ou micro-injection

PCR - Polymerase Chain Reaction ou réaction en chaîne par polymérase