DÉTAILS DES DIFFÉRENTES ÉTAPES

Recueil
Le sperme est habituellement obtenu par masturbation, après deux ou trois jours d’abstinence. Les éjaculats peuvent également être cumulés après deux recueils à une heure d’intervalle. Lorsque l’éjaculation spontanée est impossible (paraplégie, troubles de l’érection), le recueil peut se faire par éjaculation provoquée à l’aide de moyens physiques (vibromassage, électrostimulation) ou pharmacologiques.

Le sperme peut être recueilli dans les urines en cas d’éjaculation rétrograde (éjaculation dans la vessie).

Enfin, le sperme peut être recueilli chirurgicalement au niveau des voies génitales ou des testicules en cas d’absence de spermatozoïdes dans le sperme (azoospermie) ou d’absence d’éjaculation ou par la volonté de l'homme d'éviter la masturbation.

La technique de préparation du sperme dépend de sa qualité : les spermatozoïdes sont extraits du sperme (formé par les spermatozoïdes et le liquide séminal), triés par lavage et testés (test de migration pour s'assurer de leur bonne mobilité).

Dans le cadre du don de sperme, l’utilisation de sperme de donneur (le don de sperme estanonyme) n’est autorisée que s’il s’agit de sperme congelé et conservé pendant au moins six mois au bout desquels un nouveau contrôle vérifie que le donneur est indemne d’infection transmissible.
La congélation et la conservation des spermatozoïdes sont assurées en France dans le cadre d'un CECOS (Centre d'études et de conservation des oeufs et du sperme, créés en 1973). On compte en France 23 CECOS qui prennent en charge chaque année 2 000 couples demandeurs pour 300 candidats au don.
Le don est anonyme et gratuit. Le donneur doit être père d'au moins un enfant et âgé de moins de 45 ans. Sa conjointe doit également signer un consentement. Six prélèvements sont effectués au maximum.
Un millier d'enfants naissent chaque année par don de sperme.

Les ovaires sont stimulés afin d’obtenir le développement de plusieurs follicules.

La stimulation ovarienne est faite selon un monitorage précis, associant dosages hormonaux (oestradiol, éventuellement hormone lutéinisante (LH) et progestérone) et échographies, pour diriger la croissance des follicules, décider du déclenchement par l’hormone corionique gonadotrope (hCG), et diminuer les risques d’hyperstimulation.

Quand au moins deux follicules sont arrivés à maturité, l’ovulation est déclenchée par une injection d’hCG.

La ponction folliculaire doit avoir lieu avant la rupture folliculaire, qui surviendra sinon 40 heures environ après le déclenchement.

- Les ovocytes sont obtenus par ponction folliculaire environ 36 heures après déclenchement par hCG. La ponction est le plus souvent échoguidée, par voie transvaginale, sous anesthésie locale ou générale.

- Si les ovocytes recueillis sont immatures, leur maturation a lieu in vitro. Cette technique permet des stimulations courtes de l’ovulation, évitant ainsi l’hyperstimulation. Le premier bébé né par maturation in vitro a vu le jour en juin 2003 (cf. revue de presse du 17/06/03 et lettre Genethique de juin 2003).

- Depuis les lois de bioéthique de 1994, le don d’ovocytes est autorisé. Il s’adresse aux couples dont la femme ne produit plus d’ovocytes fécondables ou qui présente un risque de transmission d’une maladie génétique grave. Ces femmes doivent avoir au maximum 39 ans, ne pas avoir d’enfant vivant et avoir un utérus susceptible d’accueillir une grossesse.
Le don d’ovocytes est anonyme, bénévole. Les ovocytes peuvent être donnés uniquement par des femmes vivant en couple, ayant moins de 38 ans et au moins un enfant, vivant avec le conjoint actuel et ne présentant aucun facteur de risque. Le conjoint doit également signer un consentement.
Quand une femme demandeuse se présente avec une femme donneuse, elle devient prioritaire. Elle ne recevra pas les ovocytes de la donneuse qui l'accompagne. La donneuse et la receveuse ne sont pas choisies au hasard. Leur morphologie (couleur des yeux, des cheveux...), leur ethnie d'origine, leur groupe sanguin doivent correspondre, pour que l'enfant qui va naître puisse ressembler au plus près à sa mère
Les ovocytes de la femme donneuse sont prélevés au niveau des ovaires après traitement de stimulation de l’ovulation (étapes identiques à celles de la stimulation, du recueil et de la préparation  des ovocytes ci-dessus citées).
Les embryons obtenus à l’aide d’ovocytes de donneuse sont congelés pendant au moins 6 mois (afin de vérifier à nouveau les sérologies de la donneuse) puis transférés dans l’utérus de la femme receveuse.
Les centres pratiquant le don d'ovocytes sont regroupés au sein d'un CECOS (Centre d'études et de conservation des oeufs et du sperme). Chaque année, naissent environ 50 enfants par don d'ovocytes.
Le Groupe d'Etude du Don d'ovocytes (GEDO - www.gedo.org) assure en France le suivi de cette activité.

Congélation des spermatozoïdes
Pour sa congélation, le sperme est additionné d’un cryoprotecteur, substance qui évitera la formation de cristaux de glace à l’intérieur de spermatozoïdes. Il s’agit habituellement du glycérol.
La préparation est ensuite répartie dans des paillettes de plastique puis refroidies à très basse température, -196°C, dans l’azote liquide.
La décongélation des paillettes est obtenue en les ramenant en quelques minutes à température ambiante. Une paillette décongelée ne peut être recongelée.
La congélation des spermatozoïdes est utilisée lors des dons de sperme (voir ci-dessus) ou pour auto-conservation d’indication médicale. La tolérance d'un sperme au processus de congélation / décongélation est individuelle et non prévisible. Elle peut parfois entraîner une diminution de la mobilité des spermatozoïdes. En revanche, une fois congelé, le sperme peut être conservé très longtemps, pendant plus de 10 ans.
L'indication médicale est proposée chez l’adulte jeune avant tout traitement susceptible de compromettre irrémédiablement sa fertilité : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie pour cancer (tumeur du testicule…), vasectomie, chirurgie exploratrice ou réparatrice de la voie séminale ainsi qu’aux conjoints qui ne peuvent être présents le jour de la fécondation.

Congélation des ovocytes 
La congélation des ovocytes est utilisée lors des dons d’ovocytes (voir ci-dessus). Elle pourrait prendre un grand essor, notamment comme alternative à la congélation embryonnaire :

Congélation du tissu ovarien
L’expérimentation animale a démontré que les follicules primordiaux présents dans les ovaires sont capables de résister à la congélation et à la conservation dans l’azote liquide. Après décongélation, les fragments de corticale peuvent être regreffés. Des naissances ont été obtenues chez l’animal (rongeur, brebis).

Chez la femme, l’auto-conservation ovarienne avant thérapie stérilisante (chimiothérapie, radiothérapie) commence à s’organiser pour préserver la fertilité ultérieure. Les fragments ovariens sont prélevés par cœlioscopie et congelés immédiatement. Leur utilisation, nouvellement rendue possible, reste complexe et de nombreux problèmes demeurent, en particulier le risque de récidive d’une maladie maligne en cas de greffe si l’ovaire est susceptible d’être lui-même atteint par le processus pathologique. 

Les embryons sont créés par fécondation artificielle dans le cas de la FIV ou de l’ICSI (voir techniques) par provocation de la fusion des gamètes.

D'après le bilan 2002 de l'association FIVNAT, dans le cas de la FIV, si 4,82 embryons sont produits, en moyenne, à chaque ponction, 1,73 sont transférés, 0,87 sont congelés et 2,17 ne sont pas utilisés, probablement parce que leur qualité ne permet pas d’envisager la congélation. Les chiffres sont comparables en ICSI.

Les embryons obtenus par FIV ou par ICSI sont triés selon deux paramètres qui sont : leur nombre de cellules (en moyenne 4 cellules à 36 heures après la fécondation) et leur pourcentage de fragmentation cellulaire.

Ainsi, les embryons sont classés selon 4 types :

Type A ou I : pas de fragmentation dans le cytoplasme de l’embryon

Type B ou II : fragmentation peu importante (moins de 20%)

Type C ou III : fragmentation moyenne (entre 21 et 50%)

Type D ou IV : fragmentation importante (supérieure à 50%)

Les embryons A et B sont dits « typiques » et sont utilisés en priorité pour avoir de meilleures chances d’implantation.

Les embryons de type C et D ne sont utilisés que par défaut et à l’état frais, sinon, ils sont éliminés.

Le fait de produire plus d'embryons qu'on n'en réimplante, comme en France, implique qu'on sélectionne les embryons apparemment plus normaux et qu'on détruise les autres.
 

cf. Revue de presse	02/02/06 Concevoir des enfants plus forts par fécondation in vitro
	24/12/04 Vivre une procréation médicalement assistée

Nombre d'embryons transférés
La décision du nombre d’embryons à transférer tient compte de l’étude des facteurs de risque de grossesse multiple propre à chaque couple. Elle doit se faire d’un commun accord et a pour but d’optimiser les chances de succès tout en réduisant le pourcentage de possibilité de survenue d’une grossesse multiple de haut rang (égal ou supérieur à trois fœtus).

S’il survient une grossesse multiple de haut rang, les parents ont la possibilité de demander une réduction embryonnaire, c’est-à-dire de provoquer l’avortement des fœtus non désirés. Pour éviter cela, en général, on ne transfert que deux à trois embryons (les autres embryons formés étant congelés pour une implantation ultérieure).

En mars 2003, le Daily Mail révélait qu'en Grande Bretagne des dizaines de femmes enceintes de jumeaux ou de triplés, suite à des traitements, décidaient de ne garder qu'un ou deux de ces foetus (cf. revue de presse du 10/03/03). Un rapport de l'Office national des statistiques britannique révélait qu'en 2001, 49 foetus avaient ainsi été supprimés dans l'utérus de leur mère par injection létale. La Human Fertilisation and Embryology Authority a donc interdit aux établissements pratiquant des fécondations in vitro d'implanter plus de deux embryons.

En France, contrairement à certains pays, il n’y a pas de limitation de nombre d’embryons pouvant être créés ou transférés (Cf. Lettre Genethique de mai 2004). En mai 2004, Jean François Mattei, alors ministre de la santé, a estimé qu'il y avait, chaque année, 35 000 nouveaux embryons créés "ne bénéficiant plus d'un projet parental". En octobre 2004, son successeur Philippe Douste-Blazy a demandé un recensement des embryons congelés en France. Les chiffres actuels s'appuient sur des données de 2000. A cette date, 118 379 embryons étaient conservés en congélation. Parmi eux 23 393 ne faisaient plus l'objet d'un "projet parental" et pour 29 661 embryons les équipes médicales ne disposaient d'aucune information (cf. revue de presse du 06/10/04).
C'est ainsi que se constitue petit à petit un stock d'embryons disponibles à la recherche. Lors de l'examen du projet de loi de bioéthique de 2004, il a été discuté que soit produit juste le nombre d'embryons à réimplanter afin de ne pas alimenter ce stock. Cet amendement a été refusé.

Principe
Les embryons sont introduits, par le col de l’utérus, jusque dans la cavité utérine à l’aide d’une fine canule (cathéter de transfert embryonnaire) sans hospitalisation.
Les embryons doivent être replacés à un moment du cycle propice à cette implantation, c’est pourquoi le transfert se fait en cycle spontané, stimulé ou artificiel afin de réaliser le transfert au moment de l’ovulation (c’est à cette période que la muqueuse utérine est la plus apte à accueillir un embryon).

Transfert d’embryons frais
Il peut être « immédiat » ou « retardé ».
Les embryons de type A ou B sont implantés prioritairement et, à défaut, ceux de type C ou D.

En ce qui concerne le transfert « immédiat », les embryons sont transférés dès l’obtention des premières divisions, le surlendemain de la ponction (éventuellement un jour plus tard). Au-delà, le milieu de culture utilisé pour la FIV n’est plus adéquat pour assurer leur croissance.

Le transfert est dit « retardé » lorsqu’il est fait cinq à six jours après la fécondation pendant lesquels les embryons sont gardés en culture dans des milieux spéciaux jusqu’au stade blastocyste. Ceci permet un contrôle du début de la croissance embryonnaire et une meilleure implantation. Seuls les embryons de type A et B non transférés à l’état frais peuvent être conservés par congélation en vue d’un replacement ultérieur. Les embryons C et D sont supprimés.

Transfert d’embryons décongelés
Il s’agit ici du transfert d’embryons de type A ou B.

Le cycle de la femme est monitoré (suivi des dosages sanguins et échographies de la muqueuse utérine qui doit être entre 9 et 14 mm). En cas d’ovulation spontanée ou provoquée, le transfert a lieu en début de phase lutéale. Le moment du transfert des embryons décongelés dépend également de l’âge auquel ils ont été congelés (J2 ou J3).

La décongélation a lieu en général la veille du transfert. Certains embryons ne supportent pas la décongélation. C’est pourquoi, les embryons décongelés sont une première fois observés afin de savoir s’ils ont survécu à la décongélation. Ils sont à nouveau observés le lendemain afin de savoir s’ils continuent à se développer.

Principe 
La fécondation in vitro aboutit à une naissance dans un peu plus d'un cas sur cinq. C'est pourquoi les médecins français multiplient les fécondations et congèlent une partie des embryons ainsi produits. Ces embryons pourront être utilisés théoriquement pour une seconde tentative de transfert. Les embryons congelés dans cette perspective (environ 35 000 embryons chaque année en France) sont appelés "surnuméraires".

Une partie de ces embryons "surnuméraires" ne seront jamais transférés dans un utérus maternel (par exemple parce que la première tentative d'implantation aura mené à une naissance et que les parents ne souhaitent pas d’autres enfants); ces embryons sont dits "orphelins".

Parfois, la congélation des embryons est également utilisée lorsqu’il existe un risque d’hyperstimulation qui contre-indique un transfert immédiat.

Devenir des embryons

Les embryons de type A ou B restants sont congelés et stockés dans un CECOS. (Centre d’Etude et de Conservation des Oeufs et du Sperme humain) en vue d’un replacement ultérieur.

La conservation se fait dans des paillettes contenant un ou plusieurs embryons stockées dans l’azote liquide à –196°C. Si la durée de leur conservation dépasse cinq ans et qu’ils ne font plus l’objet d’un projet parental, les embryons congelés sont éliminés ou proposés à la recherche avec l'accord des parents. Ils peuvent aussi être proposés en adoption à d'autres couples avec l'accord des parents de l'embryon.

Selon la nouvelle loi de bioéthique de 2004, la recherche sur les cellules souches embryonnaire est autorisée "à titre expérimentale et pour une durée de 5 ans". Elle doit être menée sur des embryons congelés sans projet parental avec l'accord des parents, et avoir une finalité médicale. Les protocoles de telle recherche sont autorisés par l'Agence de la biomédecine, créée par la loi (cf. Lettre Genethique de juin 2004). Le décret d'application a été publiée le 6 février 2006. En juin 2006, six équipes de biologistes travaillant dans des structures publiques ont obtenu de l'Agence de la biomédecine l'autorisation de mener des recherches sur les cellules souches d'embryons humains. Sur ces six équipes, cinq sont de l'Inserm et de l'Institut Pasteur et travailleront sur des lignées de cellules souches embryonnaires importées. Pour la première fois, une équipe (codirigée par Marc Peschanski et Stéphane Viville) tentera sur le territoire national de créer à partir d'embryons humains des lignées de cellules souches.
 

cf. Revue de presse	30/06/06 Les évêques de France condamnent la recherche sur l'embryon
	23/06/06 1ères réactions aux autorisations d'expériences sur l'embryon en France

En France, sont remboursées 4 tentatives de fécondation in vitro, avec un redémarrage à zéro en cas d'accouchement.

Ainsi sur 100 couples :
- Après la première tentative, 20 femmes seront enceintes et 80 ne le seront pas.
- Après la deuxième tentative, 20 % des 80 restantes seront enceintes soit 16. Si bien qu'avec 2 tentatives 36 patientes auront été enceintes et 64 ne le seront pas.
- Après la troisième tentative, 20 % des 64 restantes seront enceintes soit environ 13. Si bien qu'avec 3 tentatives 49 patientes auront été enceintes et 51 ne le seront pas.
- Après la quatrième tentative, 20 % des 51 restantes seront enceintes soit 10. Si bien qu'avec 4 tentatives 59 patientes auront été enceintes et 41 ne le seront pas. 
 

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