1. Le consentement préalable 

– Tout en consacrant ce principe fondamental, la loi n° 654 y a apporté, pour des raisons pratiques, une atténuation en soumettant à la règle du consentement présumé la plupart des prélèvements d’organes sur personnes décédées. Cette présomption n’a véritablement de sens que si le public en est correctement informé. Or, les actions en ce domaine restent encore trop limitées. 

– Le champ d’application de ce consentement présumé n’a pas été clairement précisé par la loi, dont les difficultés d’interprétation ont compliqué l’élaboration des textes d’application. Il sera sans doute nécessaire de distinguer plus nettement le régime des autopsies, celui des prélèvements à visée thérapeutique et celui des prélèvements à visée scientifique. 

– Le principe du consentement n’a pas été formellement appliqué aux résidus opératoires ni, fait plus préoccupant encore, aux prélèvements sur embryons et fœtus morts qui se trouvent ainsi placés à cet égard dans une sorte de " no man’s land juridique ". 

– Dans certains cas, le décret a dû pallier les omissions de la loi pour organiser une information complète du patient, préalable indispensable à un consentement éclairé : tel a été le cas pour la pratique du diagnostic prénatal. 

– Comme le relève le rapport du Conseil d’Etat pour 1998, la jurisprudence a seule traité, de façon parfois discutable, certaines situations ignorées par le législateur : expérimentations sur un patient décédé, identification génétique post mortem. 

2. L’intégrité de la personne 

– Le point problématique d’application de ce principe concerne, évidemment, le sort réservé à l’embryon in vitro. Tout en entourant celui-ci d’un certain nombre de protections, la loi n’a pas été jusqu’à lui conférer un véritable statut et il existe aujourd’hui une tension non résolue entre le respect dû à ce " projet de personne " (selon la formule du professeur Axel KAHN) et les attentes de la recherche, elles-mêmes avivées par les nouvelles perspectives thérapeutiques que laisse entrevoir l’utilisation des cellules embryonnaires. C’est l’une des questions essentielles que devra aborder le législateur à l’occasion de la révision des dispositions concernant l’assistance médicale à la procréation, question d’autant plus difficile que pèsera sur le débat l’existence d’un nombre élevé d’embryons congelés et privés aujourd’hui de tout projet parental. 

– L’attention portée à l’embryon in vitro a laissé, d’autre part, en arrière-plan le problème non moins préoccupant de la situation juridique du fœtus, ignoré par la loi de 1994. Le Comité consultatif national d’éthique (avis du 25 juin 1998) souhaite que soient examinées les conséquences de cette lacune législative tant en matière d’autopsie et de recherche qu’au regard de la situation sociale, médicale et économique de la mère. On ajoutera qu’en l’état actuel du droit, la réanimation natale constitue pour le médecin une obligation stricte qui ne peut être levée en cas de risque de malformation grave ou de nécessité thérapeutique, contrairement aux dispositions applicables à l’interruption médicale de grossesse. 

– Prohibant l’eugénisme positif qui vise à sélectionner des êtres conformes à des normes, la loi autorise l’eugénisme négatif destiné à éviter " les manifestations indésirables du vivant " . Le recours au diagnostic préimplantatoire entre bien dans cette préoccupation. Une contradiction est cependant créée par la loi elle-même entre les cas où il peut être pratiqué (risque de maladie génétique reconnue comme incurable au moment du diagnostic) et l’objectif thérapeutique qui lui est fixé (prévenir et traiter). La prévention ne conduit-elle pas nécessairement à l’élimination des embryons jugés " anormaux " ? 

3. La sécurité sanitaire 

– Dans le domaine de l’assistance médicale à la procréation, de nombreux praticiens soulignent l’insuffisance des mesures appliquées et la nécessité d’une réglementation plus stricte concernant notamment les substances et préparations utilisées. On pourrait souhaiter, selon le professeur JOUANNET, une meilleure insertion de l’AMP dans l’organisation générale des soins utilisant des cellules d’origine humaine, qu’elles soient données ou non, et de la sécurité sanitaire . 

– En matière de greffes, la pénurie actuelle de greffons conduit à des prélèvements d’organes ne présentant pas toutes les garanties sur le plan fonctionnel et sanitaire. Le décret du 9 octobre 1997 pris pour l’application de l’article L 665-15 du Code de la santé publique a d’ailleurs permis au médecin utilisateur de déroger à l’interdiction de la greffe en cas d’urgence vitale pour le malade. Les règles habituelles de sécurité sanitaire peuvent alors être mises en échec dans le cadre d’une sorte de bilan coûts-avantages de la transplantation particulièrement délicat à effectuer. 

Cette notion de " bénéfice-risque " ne mériterait-elle pas d’être inscrite clairement dans la loi ? En tout état de cause, l’information du receveur sur les risques devrait être renforcée et les responsabilités des choix médicaux clairement définies. 

III – La loi et les avancées scientifiques et techniques : souplesse et évolutivité 

– La définition des techniques d’assistance médicale à la procréation établie par l’article L 152-1 du Code de la santé publique était volontairement très large afin d’englober les méthodes qui se mettraient en place ultérieurement. Elle a ainsi permis à la pratique de l’ICSI (fécondation par injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde), encore expérimentale en 1994, de se développer si rapidement qu’elle représente aujourd’hui 40 % des fécondations in vitro réalisées annuellement. Cette souplesse favorise assurément l’essor des progrès thérapeutiques. Elle pose toutefois quelques problèmes touchant l’absence d’expérimentation préalable à la mise en œuvre de techniques innovantes.

 – Bien que l’inquiétante perspective du clonage humain à visée reproductive ne fût pas encore discernable en 1994, la loi l’avait, par avance, implicitement condamné en proscrivant toute pratique eugéniste tendant à transformer les gènes dans le but de modifier la descendance de la personne. Par delà l’interdiction explicite et solennelle qu’il pourrait néanmoins juger souhaitable de formuler, le législateur devra sans doute s’interroger sur les règles auxquelles il conviendra de soumettre le clonage cellulaire à but thérapeutique. 

– Dans le domaine des greffes, certaines évolutions, certes moins fondamentales, n’ont pu, en revanche, être prises en compte par la législation et nécessiteraient quelques adaptations : ainsi en va-t-il de la greffe du cœur en domino et du prélèvement des cellules souches hématopoïétiques dans le sang périphérique. 

De même, la mise en évidence récente du rôle limité que joue l’histocompatibilité dans la réussite de la greffe avec donneur vivant pourrait fournir un argument scientifique à l’élargissement du cercle des donneurs. Mais il ne s’agit là que de retouches ne remettant pas en cause l’économie générale des règles applicables à la transplantation. 

Il conviendra, en outre, d’examiner l’opportunité d’un encadrement juridique des xénogreffes, qui sont encore dans une phase expérimentale et ont été assujetties à des exigences de sécurité sanitaire par la loi du 1er juillet 1998.

 IV – La loi et l’encadrement des activités d’assistance médicale à la procréation : des moyens de contrôle insuffisants 

La mise en œuvre des activités d’AMP repose sur un système d’agrément des praticiens et d’autorisation des établissements dans lequel les médecins inspecteurs des DDASS et la Commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal (CNMBRDP) jouent un rôle fondamental d’instruction des dossiers, préalablement à la décision prise par le ministre chargé de la Santé. 

Le système actuel, qui ne donne pas à la CNMBRDP les moyens d’exercer efficacement sa mission, constitue, selon MM. François STASSE et Frédéric SALAT-BAROUX, " le modèle de ce qu’il ne faut pas faire " .

 La Commission dresse elle-même, dans le premier rapport qu’elle a publié en 1997, un tableau éloquent des difficultés rencontrées dans l’examen des 926 dossiers de demandes d’autorisation qu’elle a dû examiner au cours de la seule année 1996. Ses avis s’appuient, en principe, sur les rapports établis par les médecins inspecteurs qui doivent par ailleurs l’assister pour le suivi et l’évaluation du fonctionnement des établissements et laboratoires autorisés. Or, ce soutien logistique est, à l’heure actuelle, notoirement insuffisant, tant quantitativement que qualitativement, les DDASS reconnaissant elles-mêmes l’insuffisante formation et la disponibilité limitée de leurs personnels pour accomplir ce type de tâche. 

Il est, d’autre part, frappant qu’on puisse lire dans ce même rapport : " Après le travail considérable d’analyse de dossiers effectué, la commission souhaite que les sanctions pénales prévues par la loi soient appliquées quand il est constaté que des activités se poursuivent sans autorisation ." L’exercice des poursuites relève du ministère public qui doit compter, pour être informé, sur les contrôles des médecins inspecteurs et l’on retrouve ici les faiblesses du dispositif que nous venons d’évoquer. 

Les sanctions édictées par le législateur nécessitent, pour être crédibles, un renforcement des moyens d’inspection et de contrôle permettant la constatation des infractions. 

Deuxième partie :

Don et utilisation des éléments et produits du corps humain 

I - Les objectifs visés par le législateur de 1994 

1. Soumettre la transplantation à un encadrement juridique restaurant le climat de confiance indispensable à son développement 

Au moment ou s'élaborent les lois dites de bioéthique, le législateur se trouve placé devant une situation paradoxale, caractérisée par l'émergence de deux phénomènes contradictoires. D'un côté, l'efficacité thérapeutique des greffes n'a cessé de s'affirmer grâce aux progrès des techniques et des traitements immunosuppresseurs. La transplantation a connu, de ce fait, un essor spectaculaire, passant de 685 greffes d'organes en 1980 à 3 512 en 1990. De l'autre, la poursuite de cette progression s'est trouvée freinée dans les années qui suivent par la raréfaction des greffons disponibles : de 1990 à 1994, les prélèvements régressent de 30 % pour les cornées et de 20 % pour les organes.

Les origines de cette situation ont été identifiées mais il convient d'y revenir rapidement pour éclairer la démarche du législateur. Les causes structurelles (insuffisances de la législation en vigueur) ont été aggravées par des facteurs conjoncturels. 

1.1. Une législation parcellaire et lacunaire 

– Le caractère parcellaire de cette législation résultait de la coexistence de deux textes : la loi Lafay de 1949, qui encadrait le don de cornées, avait posé l'exigence d'une démarche volontaire du donneur alors que la loi Caillavet de 1976 avait institué, pour le don d'organes, la règle du consentement présumé. Jouant sur ce dualisme à l'occasion de pluriprélèvements, certains praticiens avaient ainsi cru pouvoir se dispenser d'un consentement explicite, comme ce fut le cas en 1991 dans l'affaire d'Amiens. Juridiquement condamnables, ces pratiques avaient débouché sur des procès générateurs dans l'opinion d'un malaise que les hésitations des pouvoirs publics n'ont pas contribué à dissiper. 

– Quant aux lacunes, elles tenaient à l'imprécision de la loi Caillavet dont le champ d'application, limité aux organes dans l'intention primitive de ses auteurs, avait pu être considéré comme s'étendant aux tissus et cellules puisque le texte ne visait que les " prélèvements " sans autre précision. Cette applicabilité incertaine laissait en fait le champ libre à des pratiques non encadrées telles que le prélèvement de tissus sur cadavres dans les dépôts mortuaires. De plus, la loi n'avait pas fixé le mode d'expression des refus, omission ultérieurement réparée par voie réglementaire. Enfin, les établissements assurant la transformation, la conservation et la distribution de tissus d'origine humaine n'étaient assujettis à aucune autorisation ni même à aucune obligation de déclaration et s'étaient, de ce fait, multipliés, souvent dans une grande confusion, parfois pour leur plus grand profit. 

1.2. Une conjoncture défavorable 

Les ambiguïtés d'une législation dont la portée était grevée de quelques imprécisions ont pu favoriser le développement dans l'opinion d'un sentiment de scepticisme sur les finalités réelles du don d'organes, voire d'une suspicion touchant les pratiques illicites qui pourraient entourer une activité médicale dont l'intérêt thérapeutique n'était pourtant pas contestable. Ce climat psychologique défavorable fut encore aggravé par le drame du sang contaminé, qui accrédita la prévalence des considérations économiques sur les impératifs de santé publique. 

La loi n° 654, qui s'appuie sur les principes généraux inscrits dans le Code civil par la loi n° 653 et régit désormais l'ensemble des activités ayant recours à des éléments ou des produits du corps humain, a donc eu pour objet, par la mise en place d'un encadrement juridique approprié, de restaurer entre les praticiens de la transplantation et le corps social la relation de confiance sans laquelle les actions de promotion seraient impuissantes à mettre en jeu les mécanismes de solidarité. Selon la formule lapidaire de M. Christian BYK, " il fallait empêcher que les transplanteurs d'aujourd'hui soient associés aux voleurs de cadavres d'hier " . 

A l'appui de cet objectif général, quatre objectifs particuliers devraient être atteints grâce à la nouvelle législation de la transplantation : 

mettre les activités de prélèvement et de greffe à l'abri des dérives mercantiles ; faciliter l'expression d'un consentement libre et éclairé des donneurs ; organiser les activités de transplantation sur des bases objectives garantissant, autant que faire se peut, l'égalité des receveurs ; assurer la sécurité sanitaire de ces activités.

2. Mettre les activités de prélèvement et de transplantation à l'abri des pratiques mercantiles 

La tension croissante entre la demande et l'offre de greffons alimente précisément ce risque de mercantilisme. La loi n° 653 a inscrit dans l'article 16-1 du Code civil le principe de non-patrimonialité du corps humain, de ses éléments et de ses produits. Comme l'avait souligné, dans son rapport, le professeur MATTEI, la défense de ce principe " constitue l'un des aspects modernes de la mission civilisatrice de la France. Elle tente, par suite, de faire triompher cette idée contre le mercantilisme de la société industrielle. Il n'est pas dans la tradition française de considérer les parties du corps comme une marchandise. " 

Il revenait à la loi n° 654 de donner, dans le Code de la santé publique, une traduction concrète à ce principe. 

On rappellera ci-après l'essentiel de ces dispositions : 

l'interdiction de toute rétribution des donneurs, qui ne peuvent obtenir, le cas échéant, que le remboursement des frais engagés ; la limitation du don d'organes entre vifs, contrairement aux règles plus libérales qui prévalaient dans la législation antérieure, à un cercle familial étroit (parents, enfants, frère ou sœur, conjoint en cas d'urgence), la seule exception à cette exigence d'apparentement concernant la moelle osseuse sauf en cas de don entre mineurs ; l'interdiction de la publicité en faveur du don d'éléments ou de produits du corps humain au profit d'une personne ou d'un établissement déterminé, cette interdiction ne faisant pas obstacle à une information du public en faveur du don, réalisée sous la responsabilité exclusive du ministre chargé de la Santé ; le monopole attribué aux établissements publics de santé et aux organismes à but non lucratif pour l'exercice des activités de conservation et utilisation des tissus et cellules du corps humain ; l'anonymat applicable au prélèvement provenant d’une personne décédée, cette disposition visant, entre autres finalités, à contrecarrer l'établissement de relations pécuniaires entre les proches du donneur et le receveur ; l'interdiction de toute rémunération à l'acte pour les praticiens effectuant des prélèvements ou des greffes d'organes.

3. Favoriser l'expression par les donneurs d'un consentement libre et éclairé 

Il n'y a pas eu ici rupture avec la législation antérieure mais volonté de mettre en place des règles plus contraignantes permettant de respecter la volonté des donneurs et d'en faciliter l'expression. Le problème ne se posait évidemment pas dans les mêmes termes pour les prélèvements in vivo et les dons post mortem qui sont, il faut le rappeler, à l'origine de 95 % des transplantations. 

1) S'agissant du donneur vivant, l'exigence d'un consentement écrit devant le juge a été imposée quelle que soit la nature (régénérable ou non régénérable) de l'organe, et l'obligation d'une information préalable a été inscrite dans la loi. 

2) S'agissant des prélèvements post mortem, le législateur n'a pas voulu, par pragmatisme, remettre en cause la présomption du consentement mais il en a limité les aspects les plus controversés en restreignant, d'une part, le champ d'application de la présomption et en élargissant, d'autre part, les modalités d'opposition. 

– La présomption a été écartée dans deux situations : 

le prélèvement a une finalité exclusivement scientifique (hors investigation sur les causes du décès). Le défunt doit alors y avoir préalablement consenti, soit expressément, soit par le recueil du témoignage favorable de la famille. S'il était mineur, le consentement est exprimé par l'un des titulaires de l'autorité parentale ; le prélèvement en vue d'un don sur une personne décédée mineure ou incapable majeure nécessite désormais le consentement écrit et exprès de chacun des titulaires de l'autorité parentale.
– Les modalités d'expression du refus ont été facilitées : sans dire explicitement, comme la loi antérieure, que le refus peut être exprimé par tout moyen, le texte de 1994 a institué, pour en faciliter la connaissance, un registre automatisé sur lequel le refus peut être exprimé. Comme le soulignaient les travaux préparatoires, l'efficacité de ce registre dépend, dans une large mesure, non seulement de ses moyens techniques d'accès et de fonctionnement, mais surtout de l'information de la population qu'il incombe au Gouvernement d'organiser. 
Par ailleurs, un rôle éminent demeure dévolu à la famille, dont le médecin doit s'efforcer de recueillir le témoignage lorsqu'il n'a pas eu directement connaissance de la volonté du défunt. 

4. Organiser les activités de prélèvement et de transplantation sur des bases rationnelles et objectives garantissant, notamment, l'égalité d’accès au don des receveurs 

La loi de 1994 s'appuie pour ce faire, en les complétant, sur des dispositions édictées par des textes antérieurs. 

– L'établissement français des greffes, créé par la loi du 18 janvier 1994 pour mettre fin aux dysfonctionnements constatés notamment par un rapport de l'IGAS de 1992, succède, avec des moyens renforcés, à l'association France-Transplant. Il doit soumettre à homologation ministérielle les règles de répartition et d'attribution des greffons. Il est chargé de la gestion d'une liste nationale des patients en attente de greffe et de l'attribution des greffons disponibles aux personnes inscrites sur cette liste. A ce titre, il doit organiser une répartition rationnelle et arbitrer, non seulement entre les malades en attente de greffe, mais aussi entre les équipes médicales en concurrence pour développer l'activité de transplantation dans leurs services hospitaliers. 

– Le régime d'autorisation des établissements a été organisé en fonction de deux objectifs : 

favoriser les prélèvements d'organes en en permettant la pratique dans tout établissement de santé, public ou privé, même à but lucratif ; consacrer le principe d'une planification sanitaire des transplantations d'organes en les soumettant au régime de droit commun mis en place par la loi hospitalière de 1991. Mais, afin d'éviter une spécialisation excessive, seuls des établissements autorisés à effectuer des prélèvements peuvent être autorisés à pratiquer des transplantations.

5. Garantir la sécurité sanitaire des transplantations 

Le drame de la contamination des produits sanguins par le virus du Sida et, plus récemment, le développement de la maladie de Creutzfeldt-Jakob chez des enfants ayant subi un traitement à base d'hormones de croissance d'origine humaine illustrent l'importance des règles de sécurité sanitaire qui doivent s'imposer dans l'usage de produits d'origine humaine. 

En ce domaine, le législateur de 1994 a posé des règles (tests de dépistage, vigilance) dont les modalités d'application devaient être précisées par décret. S'agissant des prélèvements de tissus ou cellules post mortem, il n'a pas cru devoir les interdire en dépit des risques de contamination difficiles à prévenir mais a confié, là encore, au pouvoir réglementaire le soin de fixer les situations médicales où ils pourraient être autorisés. 

Complémentairement, la loi du 28 mai 1996 a renforcé les dispositions introduites en 1994 dans le Code de la santé publique en permettant, par arrêté, au ministre chargé de la Santé de restreindre, suspendre ou interdire la transformation, l'exportation, la cession ou l'utilisation d'un élément ou produit du corps humain. 

II - Situation générale de la transplantation : données statistiques 

Les données analysées ci-après sont extraites du rapport 1997 du Conseil médical et scientifique de l'Etablissement français des greffes.

1. Greffes d'organes

Tableau 1 : Evolution des prélèvements 

Tableau 2 : Evolution de l'opposition au prélèvement chez les sujets en état de mort encéphalique recensés, chez lesquels aucun obstacle médical ou logistique n'a été observé

Tableau 3 : Evolution des différents modes d'opposition (en %) 

Observations : 

Le nombre de personnes en état de mort encéphalique  déclarées reste stable puisqu'il fluctue depuis cinq ans dans une fourchette de 4 %. Il représente 0,84 % des décès survenus dans les établissements publics de santé.
Après un fléchissement sensible de 1992 à 1994, le pourcentage de sujets prélevés s'est stabilisé aux alentours de 55 % (tableau 1).
Après une forte progression de 1991 à 1995 (de 15,7 à 35,2 %), le pourcentage des oppositions s'est également stabilisé : il touche un peu plus du tiers des sujets pour lesquels il n'existe aucun obstacle médical ou logistique au prélèvement (tableau 2). Dans les trois-quarts des cas, cette opposition émane de la famille (tableau 3). Il sera intéressant d'observer les incidences que pourra avoir sur ce point la mise en place du registre national des refus.
Le taux moyen de prélèvement est actuellement de 15 par million d'habitants. Seules deux inter-régions (Ouest et Centre-Est-La Réunion) s'approchent des 20 prélèvements par million, objectif que l'EFG se fixe pour l'an 2000 et qu'il estime globalement satisfaisant pour répondre aux besoins des patients en attente de transplantation. La création ou le renforcement de réseaux de prélèvement au niveau inter-régional devrait rendre possible, selon l'EFG, le développement de l'activité de prélèvement au niveau de nombreux centres hospitaliers.

Tableau 4 : Nombre de patients inscrits en attente de greffes d'organes au 31 décembre de chaque année 

Tableau 5 : Evolution du nombre de nouveaux patients inscrits chaque année en attente d'une greffe
1993
1994
1995
1996
1997 

Cœur 704
594
582
550
515 

Cœur-poumons 102
82
60
69
520 

Poumons 199
153
131
129
120 

Foie 888
801
852
751
772

Reins 2 423
2 105
2 231
2 282
2 276

 Pancréas 62
69
100
77
98 

TOTAL 4 383
3 804
3 956
3 858
3 833

Tableau 6 : Durée d'attente moyenne (en mois) en fonction du groupe sanguin des patients de moins de 16 ans inscrits à partir du 1er janvier 1992

Cœur

Cœur-poumons

Poumons

Foie

Reins
10,7
(9,9 - 11,5)
22,0
(19,4 - 24,6)
15,0
(13,6 - 16,4)
7,4
(6,9 - 7,9)
26,3
(25,8 - 26,8)

Observations : 

L'évolution est globalement positive mais recouvre des situations inégales. La nette diminution des attentes de cœur et de foie contraste, en effet, avec le grave déficit du programme de transplantation rénale reflété par des durées d'attente deux à trois fois supérieures à celles qui sont constatées pour les autres types de greffes. Il faut toutefois noter qu'il existe, pour les greffes de rein, des moyens de suppléance tels que la dialyse. La plus ou moins grande rareté du groupe sanguin auquel appartient le receveur influe évidemment sur la durée d’attente.

Tableau 7 : Evolution du nombre de greffes pratiquées selon le type d'organe
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997 

Cœur 632
559
526
429
408
397
366 

Cœur-poumons 72
59
45
36
22
27
25 

Poumons 122
110
113
95
81
69
65

Foie 697
673
662
646
646
626
620 

Reins 1 972
1 749
1 781
1 644
1 644
1 638
1 690

Pancréas 77
70
53
55
55
48
63

Tableau 8 : Taux de survie après transplantation en % (période de greffe : 1992-1996)
Survie à 1 an
Survie à 3 ans
Survie à 5 ans

Cœur
72,9
67,4 

Cœur-poumons
50,85
37,36
29,78 

Poumons
55,53
39,42
28,49 

Foie
76,7 
71,5    

Reins
96,2 
93,8 

Observations : 

Stable pour les greffes hépatiques et rénales, le nombre des transplantations est en régression pour les greffes cardiaques, cardio-pulmonaires et pulmonaires (tableau 7). L'activité de transplantation pulmonaire représente 1,2 greffe par million d'habitants, chiffre nettement inférieur à l'activité des pays du nord de l'Europe (1,7/million pour la zone Eurotransplant, 2,6 pour les pays scandinaves, 2,7 pour la Grande-Bretagne). Selon l'EFG, " la modification des indications, la diminution du nombre des greffons de bonne qualité et l'apparition de problèmes logistiques au niveau de plusieurs équipes de greffe sont les explications habituellement avancées pour expliquer la persistance du faible nombre de ces types de greffes. " Il serait intéressant de connaître la part respective de ces différents facteurs. Il faut, d’autre part, souligner la situation spécifique de la greffe de reins où le taux de survie du greffon, d’une part, et du receveur, d’autre part, doivent être nettement dissociés en raison des ressources offertes par la dialyse. 

Tableau 9 : Pourcentage de greffons provenant de donneurs vivants apparentés (DVA)
1994
1995
1996
1997 

Total
621
646
626
620 

Foie DVA
5
10
11
19 

%
0,8
1,54
1,75
3,03

Total
1 627
1 644
1 638
1 690

Reins DVA
66
66
57
71

 %
4,05
4,01
3,4
4,2  

Observations : 

Le pourcentage de greffons prélevés sur donneurs vivants apparentés, en légère progression pour les greffes hépatiques, reste stable pour les greffes rénales (autour de 4 %), ce qui représente 1 transplantation par million d'habitants. A titre de comparaison, ce rapport est de 6,1 pour la Suisse, 9,1 pour la Scandinavie et 13,3 pour les Etats-Unis. 

2. Greffes de cellules souches hématopoïétiques (CSH) 

On s'en tiendra ici aux données relatives aux greffes allogéniques tout en soulignant qu'elles ne représentent que le quart de l'activité de transplantation dans ce domaine : en 1996, sur un total de 3 042 malades, 2 379 ont bénéficié d'injections de cellules souches autologues et 663 ont reçu 685 allogreffes réalisées dans 35 centres. 

Tableau 1 : Evolution du nombre d'allogreffes de CSH
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997 

Total 540
617
593
604
628
685
710 

dont donneurs non apparentés 52
60
89
110
130
134
156 

%
9,6
9,7
15
18,2
20,9
18,7
22,2

 Tableau 2 : Registre des patients en attente d'allogreffe non apparentée de CSH
1991
1992
1993
1994
1995
1996 

Inscriptions maintenues en cours d'année 152
173
221
196
242
221 

Annulations d'inscription en cours d'année 325
316
301
355
265
278 

Observations : 

Plus de 20 % des allogreffes ont pu, en 1997, être réalisées en utilisant des donneurs non apparentés (tableau 1). Ceci confirme l'efficacité des fichiers de donneurs volontaires (4 millions dans le monde, 85 000 en France). 71 des 134 greffes réalisées en 1996 proviennent de donneurs des fichiers internationaux. 

S'agissant de la liste d'attente, comme l'a souligné le professeur Jean-Pierre JOUET, cette notion est plus floue en matière de CSH qu'en matière de greffe d'organes " solides ". En effet, en théorie du moins, tout patient présentant une maladie maligne sensible à la chimiothérapie est susceptible, in fine, de bénéficier un jour d'une greffe de CSH. Il faudrait donc, en respectant la loi, inscrire un grand nombre de patients souffrant de maladies hématologiques et de tumeurs solides. En tout état de cause, la liste d'attente ne se justifie que pour les patients qui n'ont pas un donneur familial HLA identique et pour lesquels il faut donc s'assurer de l'égalité des chances. 

Quant à l'origine des cellules injectées, elle se répartit comme suit en 1997 : 

moelle osseuse82,2 %
sang périphérique14,4 %
sang placentaire 2,9 %
moelle osseuse + sang périphérique 0,5 %

L'importance croissante jouée par les prélèvements de cellules provenant du sang périphérique se confirme. Ce type de prélèvement nécessite l'administration préalable au donneur de facteurs de croissance, technique qui revêt encore un caractère expérimental. 

3. Prélèvements et greffes de tissus 

3.1. Cornées 

Evolution des activités de prélèvement, d'importation et de greffe entre 1991 et 1996 
Prélèvement
Importation
Greffe 

1991
3 774
221
3 843 

1992
2 688
318
2 799 

1993
2 383
350
2 607 

1994
2 943
429
2 741 

1995
3 073
365
2 678 

1996
3 279
364
2 903 

1997
3 591
764
3 210

Observations : 

L'allogreffe de cornée, après une chute en 1992 et en 1993, suivie d'une certaine stabilité, est en augmentation depuis 1996. Le nombre de cornées prélevées est également en nette progression par rapport aux années 1992 et 1993. L'ensemble de ces activités est essentiellement concentré dans les établissements publics (94 % pour les prélèvements, 83 % pour les greffes). L'importation a fortement augmenté en 1997 ; elle est essentiellement le fait d'établissements privés (pour 92 %) qui n'ont sans doute accès ni au site de prélèvement ni au site de conservation. 

L'activité de prélèvement et les importations ne permettent pas de faire face aux besoins actuels, et ce d'autant que l'exigence de critères de qualité fait écarter de la greffe un pourcentage non négligeable de prélèvements (26 % en 1995, 22 % en 1996, 32 % en 1997). L'estimation du nombre de patients en attente rapporté par les praticiens est de 8 303 en 1997. L'objectif de l'EFG est de ne plus avoir aucun patient en attente plus de quelques semaines d'ici l'an 2000.

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