La découverte cet été de 351 fœtus et corps d’enfants mort-nés dans la chambre mortuaire de l’hôpital Saint Vincent de Paul à Paris a ému l’opinion publique et même « énormément choqué » le ministre de la santé. Pourquoi ? Alors que 220 000 fœtus sont extraits chaque année du ventre de leur mère, cet évènement invite à s’interroger sur le statut des embryons et fœtus morts.

Déchets opératoires ?

Sont-ils considérés comme entrant dans la catégorie des choses, assimilables à des déchets opératoires au même titre que les éléments du corps humain recueillis lors d’interventions chirurgicales (des veines, une jambe après amputation, le placenta après un accouchement) ? Jusqu’à la loi bioéthique du 6 août 2004, rien n’était prévu par le législateur, même si les prélèvements de tissus d’embryons ou de fœtus humains morts étaient largement pratiqués à des fins thérapeutiques, industrielles ou commerciales. Ils furent l’objet du premier avis du Comité consultatif national d’éthique le 22 mai 1984 qui rappelait  que « l’embryon ou le fœtus doit être reconnu comme une personne humaine potentielle qui est ou a été vivante et dont le respect s’impose à tous ».

Utilisation encadrée des embryons ou fœtus avortés

Désormais, la loi ne met en place un cadre juridique assorti d’un volet pénal que pour leur utilisation. « Des tissus ou cellules embryonnaires ou fœtaux ne peuvent être prélevés, conservés et utilisés à l’issue d’une interruption de grossesse qu’à des fins diagnostiques, thérapeutiques ou scientifiques. La femme donne son consentement écrit après avoir reçu une information appropriée sur les finalités d’un tel prélèvement. Cette information doit être postérieure à la décision prise par la femme d’interrompre sa grossesse » (art. L.1241-5 du code de la santé publique). La loi prévoit aussi que les prélèvements à des fins scientifiques autres que ceux ayant pour but la recherche des causes de l’interruption de grossesse doivent être pratiqués dans le cadre de protocoles transmis préalablement à l’Agence de la biomédecine. Le non respect de ces règles est puni de deux ans d’emprisonnement et de 30 000 euros d’amende.

Quelle élimination ?

Les règles relatives à l’élimination des embryons et fœtus avortés sont d’une rare complexité et à défaut d’un texte clair, on doit procéder par analogie. Un décret du 6 novembre 1997 réglemente l’élimination des déchets d’activité de soins à risque infectieux et des pièces anatomiques recueillies à l’occasion d’activités de soins. Parmi ces pièces, le décret précise qu’il s’agit des membres, organes, fragments d’organes ou de membres aisément identifiables par un « non spécialiste »  pour lesquels l’incinération est obligatoire. Si la loi ne dit rien d’explicite à ce propos, la tendance va dans le sens d’une assimilation déchets des restes d’embryons et de fœtus de moins de 22 semaines et de moins de 500 gr à des déchets hospitaliers. Peut-on accepter que le respect du à ces « personnes humaines potentielles » s’accommode d’un traitement d’incinération ou de désinfection au même titre que les ordures ménagères ?

Un statut pour l’être prénatal ?

Le sort de ces embryons est-il tellement plus enviable que celui de ceux conservés dans les bocaux de Saint Vincent de Paul ? Y a-t-il vraiment là matière à scandale ? Comme le rappelle Claude Sureau, gynécologue obstétricien et membre du CCNE « personne ne s’émeut de ce qui est autrement plus grave à mes yeux, quand un enfant de plus de 22 semaines en bonne santé, meurt à la suite d’un accident de voiture ou  d’une erreur médicale, cette destruction n’entraîne aucune sanction pénale. Cette affaire devrait être l’occasion de réfléchir au statut à accorder à l’être prénatal, vivant ou mort »

L'avis du CCNE

Le Comité consultatif national d'éthique a été saisi à la suite de "l'affaire Saint Vincent de Paul" sur la question du statut du fœtus et sur la conservation des éléments provenant de fœtus et d'embryons. Mais il ne donnera pas de réponse car il s'est déclaré incompétent.

Le soi-disant scandale des embryons et fœtus retrouvés dans des bocaux à l’hôpital Saint Vincent de Paul conduit à rappeler le cadre juridique relatif au devenir des fœtus, des enfants mort-nés ou nés vivants mais non viables.

La circulaire du 30 novembre 2001

C’est la circulaire du 30 novembre 2001 qui précise les règles en matière d’état civil, d’inhumation ou d’incinération des corps.

 Inscription à l’état civil

Les enfants mort-nés ou nés vivants mais non viables peuvent être l’objet d’un acte « d’enfant sans vie ». Leur enregistrement à l’état civil, souvent très important dans le travail de deuil des parents, est possible après un terme de 22 semaines d’aménorrhée ou s’il pèse plus de 500 g.

Inhumation ou incinération

La famille peut faire procéder, à sa charge, à l’inhumation ou l’incinération du corps de l’enfant. Quelle que soit la durée de gestation, en l’absence de prise en charge par la famille, et dans un délai de dix jours maximum suivant le décès, l’établissement de santé a l’obligation de procéder à sa charge à son inhumation ou son incinération. Il semble que ces règles n’aient pas été respectées à l’hôpital Saint Vincent de Paul ; aussi le Premier Ministre a-t-il confié à l’Inspection générale des affaires sanitaires (IGAS) une enquête administrative qui déterminera les responsabilités.

Un avenir prometteur

Des chercheurs de l’Université de Kingston en Angleterre ont réussi à produire en grande quantité des cellules souches extraites de sang de cordon ombilical grâce à une nouvelle technologie. Cette technique, issue de la Nasa fait appel à des bio réacteurs fonctionnant en microgravité. Certaines cellules ainsi extraites ont pu être transformées en cellules dont les propriétés sont proches de celles du foie. Ces travaux ont été publiés dans la revue Cell Proliferation1.

Pour Valérie Planat du CNRS qui travaille avec Louis Casteilla sur les cellules souches adultes extraites du tissu adipeux « cette étude paraît très intéressante et dotée d’une véritable originalité. C’est la première fois, à ma connaissance, que la microgravité est utilisée dans le cadre de recherches sur les cellules souches. » Si les cellules souches de cordon tiennent leurs promesses, il faudra trouver des donneurs compatibles au niveau tissulaire avec les malades et multiplier les banques de sang de cordon.

Banques de cellules de cordon : un réseau international

Aux Etats-Unis, le Congrès américain a voté en 2004 un budget de 150 millions de dollars pour développer ces bio banques. En Italie, 15 banques de sang de cordon fonctionnent aujourd’hui  et la Cordon Blood Bank, l’une des premières au monde avec celles de New York et de Düsseldorf a été fondée à Milan en 1993. Un réseau international qui permet de trouver le donneur grâce aux archives informatiques reliées aux registres de donneurs de moelle ou de sang de placenta du monde entier, le GRACE (Groupe pour la conservation et le développement des cellules hématopoïétiques) a été créé en 1995.

Une réalité et des guérisons
Pour le Professeur Giuseppe Leone, directeur de l’Institut d’hématologie de l’Université catholique de Rome et chargé de la banque de cellules souches de cordon de la polyclinique Gemelli, « aucun patient n’a jamais été soigné avec les cellules souches embryonnaires ; en revanche, les cellules souches de l’adulte comme celles du cordon, ont fait leurs preuves dans la greffe de moelle osseuse, par exemple en thalassémique, chez les enfants atteints de leucémie et les patients atteints d’immunodéficience congénitale ; et on peut souvent parler de guérison : dans le cas d’immuno-déficience, on atteint les 70-80% de guérison, en ce qui concerne les leucémies, nous tournons autour de 35-40%.

Aujourd’hui, il existe également un espoir pour la cardiopathie alors que les cellules embryonnaires n’ont jamais été utilisées et n’ont donc jamais fait la preuve d’une quelconque activité thérapeutique ».

La réglementation relative aux conditions de prélèvement d’organes et de tissus a été assouplie pendant l’été, dans le but d’augmenter le nombre de prélèvements post-mortem et donc celui des greffons utilisables.

Arrêt cardiaque et respiratoire persistant

Jusqu’à présent, les prélèvements d’organes ne pouvaient être faits que sur des personnes en état de mort encéphalique assistées par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique. Cette règle demeure le principe, mais les textes parus cet été lui apportent des exceptions. Un décret et deux arrêtés du 2 août 2005 (JO du 6 août) élargissent les conditions de prélèvement de certains organes et tissus aux  personnes décédées présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant. Dès lors, seront désormais autorisés sur ces personnes les prélèvements d’organes et tissus suivants : le foie et le rein, la peau, les os, les  tissus mous de l’appareil locomoteur, la cornée, les valves cardiaques, les artères et les veines.

Tous les établissements de santé

Ce décret organise désormais la participation des établissements de santé qui ne sont pas autorisés à prélever des organes ou tissus aux réseaux de prélèvement. Il définit les conditions de leur participation par voie de convention avec les établissements autorisés à prélever. Le Ministère de la santé espère ainsi apporter une réponse à la pénurie de greffons.

Quelle  définition de la mort ?

On se souvient du cri d’alarme lancé par le Docteur Marc Andronikof, chef du service des urgences à l’hôpital Antoine Béclère de Clamart, dans son livre « Médecin aux urgences »(voir Gènéthique n° 62 ). La définition de la mort doit-elle s’adapter à une demande croissante de greffons ? Et comment concilier cet impératif avec le respect dû à celui qui s’en va ?